Programme d`adaptation de domicile Annulation de la demande P-

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Programme d’adaptation de domicile
Annulation de la demande
Numéro de dossier
P-
Je, soussigné (soussignée)
Personne admissible (ou son représentant) ou propriétaire du domicile
, ayant reçu
tous les renseignements nécessaires pour participer au Programme d’adaptation de domicile,
désire par la présente annuler la demande d’aide faite pour le domicile situé au :
Adresse (numéro, rue, appartement)
Municipalité
Code postal
et dont le traitement a été confié à :
Nom de la MRC ou de la municipalité
Fait à
, le
Signature de la personne qui demande l’annulation
(personne admissible [ou son représentant] ou propriétaire du domicile)
Signature du partenaire
SHQ-091-17 (2010-01)
.