Dépliant-mort céré..pub

traumatismes aux yeux, des blessures à l’oreille moyenne ou
interne, des neuropathies crâniennes, une grave maladie
pulmonaire et certains cas de désordres métaboliques et
endocrinologiques sévères. Dans ces cas très spécifiques, la
seule façon fiable de confirmer le DDN consiste à établir
l’absence d’irrigation cérébrale. Certaines conditions peuvent
mimer le DDN telles que l’hypothermie, l’intoxication
médicamenteuse, l’utilisation de médicaments de blocage
neuromusculaire et d’agents anticholinergiques et l’état de
choc. Celles-ci doivent être exclues ou corrigées avant
d’appliquer les critères cliniques.
Dans certaines
circonstances, avec une pression artérielle normale,
l’utilisation de tests auxiliaires fiables de perfusion cérébrale
sont requis pour confirmer du DDN.
TESTS AUXILIAIRES
Bien que le DDN puisse être établi de façon fiable en vertu des
seuls critères cliniques, des tests spéciaux peuvent être
employés pour appuyer le diagnostic clinique. Ceux-ci sont
discutés ci-dessous.
Angiographie Cérébrale Une angiographie des 4 vaisseaux
est faite en injectant sous haute pression un contraste médium
iodé dans les circulations antérieure et postérieure. On doit
s’assurer que la tension artérielle moyenne soit supérieure à 80
mm Hg. Lors d’un DDN, il n’y a aucune irrigation observée
autre qu’un remplissage occasionnel du sinus sagittal
supérieur. L’absence d’irrigation intracérébrale, autre que
celle du sinus sagittal supérieur, confirme fortement le DDN.
Tomoscintigraphie Ceci est un test de perfusion cérébrale de
plus en plus utilisé comme alternative à l’angiographie
cérébrale. Une imagerie bi-dimensionnelle, utilisant une
substance radio pharmaceutique qui peut franchir facilement
la
barrière
hématoencéphalique
(soit
l’Hexamthylproplyeneamineoxme Tachnetium-99m [HMPAOTc99m] est recommandée. Lors du DDN il n’y a aucune
pénétration du HMPAO-Tc99m dans le parenchyme du cerveau
ou aucune perfusion cérébrale dans la circulation artérielle
suivant l’injection du bolus d’albumine contenant la substance
radio pharmaceutique. Toutefois, un remplissage ultérieur du
sinus sagittal supérieur peut être observé.
Doppler Transcrânien Utilisant un instrument Doppler pulsé
de 2 MHz, les artères cérébrales sont sondées bilatéralement,
incluant les artères cérébrales antérieure et/ou moyenne et
l’artère vertébrale ou basilaire. L’absence de flot oscillant ou
diastole ou des pics systoliques de faible amplitude ont été
observés lors du DDN. L’absence de signaux du Doppler
transcrânien ne peut être utilisé pour confirmation le DDN, car
10 % de la population ne possède pas les fenêtres osseuses
temporales permettant de sonder la circulation cérébrale. Ce
test devrait être exécuté et interprété par une personne
compétente, dont l’expertise est considérable.
Autres Tests d’Imagerie Même si les techniques d’Imagerie
à Résonance Magnétique (IRM) sont prometteuses, elles n’ont
pas été suffisamment étudiées ou validées pour être utilisées
comme l’unique test de confirmation à ce moment ci. La
neuro-imagerie, comme par exemple, le IRM ou la
tomographie axiale calculée, peut aider à confirmer la nature
structurelle et l’étendue des dommages dans certains cas.
Test Electrophysiologique L’électroencéphalogramme (EEG)
a une certaine valeur de confirmation et peut avoir une place en
sélectionnant certains individus, comme par exemple, les très
jeunes enfants. Par contre, l’EEG n’évalue pas adéquatement
la fonction du tronc cérébral et ne devrait pas être utilisé
comme l’unique test de confirmation du DDN. L’utilisation
des potentiels évoqués, incluant les potentiels évoqués auditifs,
visuels et somesthésiques du tronc cérébral, est prometteuse
mais ceux-ci n’ont pas été suffisamment validés. De plus,
l’EEG est très "technicien dépendant" et exige une expertise et
une expérience considérable pour que l’exécution et
l’interprétation soient valables.
Le test à l’Atropine L’absence d’augmentation du rythme
cardiaque après une injection intraveineuse de 2 mg
d’Atropine, confirme la dysfonction du nerf vague et est utile
pour la confirmation d’une dysfonction au niveau du tronc
« bulbe rostral ». Même s’il est efficace, le test à l’Atropine
n’est pas suffisant pour être l’unique test de confirmation du
DDN. Parce qu’il y a des effets anticholinergiques sur la
réaction pupillaire et l’EEG, ce test doit être fait seulement une
fois que l’examen clinique et l’EEG sont complétés. De plus,
ce test n’est pas valide dans une situation de maladie du
système nerveux sympathique ou suivant une transplantation
cardiaque où il y a dénervation des fibres autonomes du cœur.
Sources :
Guidelines for the diagnosis of brain death par the Canadian
Neurocritical Care Group (Drs Marc-André Beaulieu, Shashikant
Seshia, Jeanne Teitelbaum and Bryan Young), Can. J. Neurol.Sci.
1999; 26: 64-66
Conseil Canadien pour le Don et la Transplantation « De l’atteinte
cérébrale grave au diagnostic du décès neurologique », du 9 au 11
avril 2003, Vancouver, C.-B.
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LE DIAGNOSTIC DE DÉCÈS NEUROLOGIQUE ET LE DON
D’ORGANES
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Lignes
directrices pour
le Diagnostic du
Décès
Neurologique
(DDN)
Le Diagnostic du Décès Neurologique (DDN) est défini
comme étant la perte irréversible de l’état de conscience et de
toutes les fonctions du tronc cérébral incluant la capacité de
respirer. Le décès neurologique est l’équivalent de la mort de
l’individu, bien que le cœur continue de battre et que des
réflexes spinaux peuvent persister.
Les lignes directrices pour le prélèvement et la transplantation
d’organes d’une personne ayant un DDN sont d’autres sujets
qui ne seront pas traités dans ce document. Une telle
procédure doit respecter les lignes directrices provinciales et
institutionnelles. Les personnes qui évaluent le DDN chez un
patient ne doivent pas faire partie d’une équipe de
transplantation.
Le décès neurologique doit être déterminé uniquement par un
médecin expérimenté, conformément à des normes médicales
établies. Par conséquent, les lignes directrices qui suivent sont
fondées sur l’expérience et les connaissances actuelles dans le
domaine.
Au fur et à mesure que progresseront les
connaissances, on peut s’attendre à ce que des révisions
s’imposent. Étant donné les conséquences importantes du
DDN, on recommande de consulter d’autres médecins
compétents au niveau des examens cliniques et des méthodes
de diagnostic proposés.
LIGNES DIRECTRICES
1. Selon les causes établies de la maladie, le DDN est possible;
de plus, toutes les conditions de réversibilité éventuelle ont
été exclues (voir Commentaire 2 ci-dessous).
2. Le patient est dans un coma profond et la stimulation de
n’importe quelle partie de son corps ne suscite aucune
réaction au niveau de la distribution des nerfs crâniens. Il y
a absence totale de mouvements commandés par le cerveau
comme, par exemple, crise d’épilepsie partielle,
mouvements dyskinétiques ou rigidité de décortication ou de
décérébration (voir 1a ci-dessous).
3. Il y a absence totale de réflexes associés au tronc cérébral
(voir 1b ci-dessous)
4. Le patient demeure apnéique après cessation du respirateur
lors d’un test d’apnée (voir 1c ci-dessous).
5. Les conditions ci-hautes doivent être soutenues après un
intervalle de temps déterminé (voir 2 ci-dessous).
6. Aucun facteur confondant (voir 1c, 2 et circonstances
spéciales)
COMMENTAIRES
1. Cessation de la fonction cérébrale.
L’absence clinique de la fonction cérébrale est définie comme
étant un coma profond, l’apnée et l’absence de réflexes au
niveau du tronc cérébral.
a) Coma. Il faut observer le patient pour vérifier l’absence de
mouvements spontanés et de réponses aux stimuli douloureux.
Plus particulièrement, les stimuli appliqués à n’importe quelle
partie du corps ne doivent provoquer aucune réaction motrice
au niveau de la distribution des nerfs crâniens. De plus, il ne
doit y avoir aucun mouvement spontané ou provoqué
(dyskinésie, rigidité de décortication ou de décérébration, ni
crises d’épilepsie) commandé par le cerveau. Cependant,
certains réflexes spinaux peuvent persister malgré le DDN.
b) Les réflexes associés au tronc cérébral. Le réflexe
pupillaire à la lumière, ainsi que les réflexes cornéens, oculovestibulaire et oro-pharyngé doivent être absents. Les pupilles
doivent être dilatées à moitié ou plus et ne doivent pas réagir à
la lumière. S’assurer que le patient n’a pas reçu , au préalable,
de l’atropine ou des médicaments associés qui pourraient
bloquer la réponse pupillaire à la lumière. Le réflexe oculovestibulaire doit être testé par stimulation calorique tandis que
la tête est à 30° par rapport à l’horizontale. Chez les adultes,
un minimum de 50 ml d’eau glacée doit être employé et un
minimum de 5 minutes doit être alloué entre l’évaluation de
chacun des côtés. Toute grimace ou autre réponse motrice à
l’aspiration pharyngienne ou trachéale est incompatible avec
le DDN.
c) Apnée. La mesure des gaz artériels est requise pour le test
d’apnée. Pour assurer un stimuli adéquat au centre de la
respiration, il est recommandé qu’une PaCO2 ≥ 60 mm Hg soit
atteinte suite à une augmentation de 2 mmHg/min et que le
sang artériel ou capillaire soit acide (pH ≤ 7.28) à la fin du
test. Les pré-requis suivants sont recommandés : (i) la
température doit être au moins 34°C, préférablement > 36.5°C
pour allouer une augmentation adéquate de la PaCO2. (Des
précautions s’imposent chez les patients qui présentent une
température corporelle inférieure à la normale. De plus, chez
un patient qui souffre d’hypercapnie chronique, le test d’apnée
peut ne pas être valide.); (ii) la tension systolique doit être ≥
90 mm Hg chez l’adulte et dans les limites normales de l’âge
pour les nourrissons et les enfants; (iii) le patient doit être
euvolémique; (iv) une PaCO2 initiale normale avant le début
du test d’apnée (40 ± 5 mm Hg); (v) un pH à 7.35—7.45; (vi)
pré-oxygénation avec de l’oxygène à 100% allouant une
PaO2 > 200 mm Hg. En faisant le test d’apnée, il est suggéré
d’administrer de l’oxygène à 100% via une canule placée dans
la trachée, ou au niveau de la carène pendant l’arrêt du
respirateur. La PaO2, la PaCO2 et le pH artériel doivent être
vérifiés à 8-10 minutes. Le test d’apnée est positif si aucune
respiration n’a été observée pour une période de 8-10 minutes,
à condition que la PaCO2 ait augmentée à plus de 60 mm Hg
suite à une augmentation de 2 mmHg/min et que le pH soit
7.28 ou moins.
2. Irréversibilité.
La cessation de la fonction cérébrale est considérée
irréversible lorsque: la cause du coma est connue et capable de
causer la mort; la perte des fonctions du tronc cérébral est
globale et permanente; les causes réversibles du
dysfonctionnement cérébral ont été exclues. Il faut exclure
l’intoxication aux médicaments (particulièrement aux
barbituriques, aux sédatifs et aux somnifères), les désordres
métaboliques traitables, l’hypothermie (température centrale
inférieure à 34°C), l’état de choc ainsi que le
dysfonctionnement des nerfs ou des muscles périphériques
imputables à la maladie ou à des médicaments dépresseurs du
système nerveux central ou de blocage neuromusculaire.
L’imagerie cérébrale, dans certains cas, peut être utile afin de
documenter la cause structurelle et déterminer l’étendue des
dommages anatomiques. La réévaluation de l’état du patient
est essentielle à l’établissement, hors de tout doute, que l’état
de non-fonctionnement du cerveau est persistant et à la
réduction des probabilités d’erreurs d’observation.
On
recommande que les deux examens cliniques soient faits par
deux médecins (indépendants de l’équipe de transplantation),
dont au moins un examen au centre de prélèvement.
Lors d’une atteinte cérébrale aiguë par ischémie/hypoxémie, un
délai de 24h est recommandé avant de procéder à l’évaluation
clinique du décès neurologique, ou bien, on peut effectuer un
test auxiliaire.
CIRCONSTANCES SPÉCIALES
1. Nourrissons et enfants. Chez les enfants avec un âge de
conception de 52 semaines et plus (plus de deux mois de vie),
les critères cliniques de l’adulte peuvent être appliqués. Par
contre, ces mêmes critères cliniques ne sont pas suffisants pour
déterminer le DDN chez les nourrissons au dessous de cet âge.
Les critères de base acceptés chez l’adulte et qui s’appliquent
aux enfants incluent : (i) l’importance d’exclure toutes
conditions curables ou réversibles, spécialement les désordres
métaboliques et toxiques ainsi que les effets de médicaments
sédatifs, agents de blocage neuromusculaire, l’hypothermie et
l’hypotension; (ii) les critères de l’examen physique doivent
être rencontrés (comme ci-haut mentionnés dans commentaires
1a et 1b) et (iii) l’irréversibilité doit être confirmée par la
réévaluation du patient à des intervalles spécifiques. Il est
recommandé que: (a) pour les nouveaux nés à terme (plus de
38 semaines de gestation) et les nourrissons âgés de 7 jours à 2
mois, un examen clinique et un flot cérébral à l’HMPAO soient
faits; (b) pour ceux âgés de 2 mois à 1 an, 2 examens cliniques
et 2 EEG à intervalle d’au moins 24 heures sont suggérés; par
contre si on ne peut visualiser les artères cérébrales à l’aide
d’une angiographie, il n’est pas nécessaire de répéter l’examen
clinique et l’EEG, et (c) pour ceux âgés de plus d’un an, une
période d’observation d’au moins 12 heures est recommandée.
Toutefois, pour ceux qui sont comateux suite à une
encéphalopathie hypoxique ischémique, on suggère au moins
24 heures d’observation. La validité de l’application des
critères cliniques pour les nouveau-nés prématurés est encore
incertaine. Des directives supplémentaires sont requises. Des
examens additionnels, comme des tests de perfusion cérébrale,
sont clairement nécessaires pour justifier le DDN chez ce
groupe.
2. Critères cliniques impossibles à appliquer. Certaines
circonstances cliniques peuvent empêcher l’application valable
des critères cliniques énumérés, comme par exemple, des