fiche d`inscription

COURSE DE CAISSES A SAVON
Organisée par l’association A Fond la Caisse – St Baudille de la Tour
Les 17 et 18 Septembre 2016 à Saint-Baudille-de-la-Tour
FICHE D’INSCRIPTION
NOM DE LA
CAISSE A SAVON
4 PARTICIPANTS
Age minimum 8 ans
-14 ans accompagnés
d’un adulte
Nom chef d’équipe :____________
Prénom :_________ Date de naissance :__/__/___
Nom 2° participant :____________
Prénom :_________ Date de naissance :__/__/___
Nom 3° participant :____________
Prénom :_________ Date de naissance :__/__/___
Nom 4° participant :____________
Prénom :_________ Date de naissance :__/__/___
ADRESSE du chef
d’équipe
TELEPHONE du chef
d’équipe
E-MAIL du chef
d’équipe
Chorégraphie : Durée maximale 1 minute – Support autorisé clé USB format MP3
Pièces à joindre obligatoirement:
- Fiche d’inscription dûment remplie
- Plans de la caisse à savon (dimensions, poids, matériaux…)
- Règlement par chèque à l’ordre de l’association «A Fond la Caisse Saint Baudille de la Tour». 5€ / participant
- Attestation d’assurance responsabilité civile de chaque participant
- Autorisation parentale pour les personnes mineures
Date limite des inscriptions : 31 juillet 2016 (cachet de la poste faisant foi). Places limitées
A retourner par courrier à : A Fond la Caisse - 42 rue du Soué - 38118 Saint-Baudille-de-la-tour
Par cet engagement, j’atteste l’exactitude des renseignements et l’acceptation du règlement de l’épreuve.
Signature du responsable de l’équipage
A Fond la Caisse – St Baudille de la Tour - 42 rue du Soué - 38118 Saint Baudille de la Tour
07.83.52.63.71 – [email protected] – Facebook : A Fond la Caisse de St-Baudille de la Tour