19/03/2015 AGARD Geoffray D1 CR : INGHILTERRA Jérôme

RVUAGM – Le Laboratoire en Néphrologie
19/03/2015
AGARD Geoffray D1
CR : INGHILTERRA Jérôme
RVUAGM
Pr Stéphane Burtey
16 pages
Le Laboratoire en Néphrologie
Plan
A. Ionogramme Sanguin
I. Natrémie
II. Kaliémie
III. Chlorémie
B. Ionogramme Urinaire
C. Evaluation du Débit de Filtration Glomérulaire
I. Mesure Directe
II. Mesure Indirecte
III. Estimation du DFG Basé sur la Créatinine
D. Protéinurie
I. Quand mesurer la protéinurie ?
II. Protéinurie physiologique
III. Les moyens de dosage
IV. Les pièges
V. Évaluation
VI.Microalbuminurie
VII. Orientation
E. Examens Cyto-Bactériologique des Urines
I. Conditions
II. Pourquoi faire un ECBU ?
III. Leucocyturie
IV. Leucocyturie sans bactérie
V. Hématurie
F. Conclusion
Le néphrologue est probablement le médecin spécialiste qui consomme le plus d'examens de biologie. Il faut
faire attention en biologie car les chiffres ne reflètent pas toujours l'exacte réalité. On analyse la valeur mais
aussi l'heure, la manière de prélever.
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A. Ionogramme Sanguin
C'est probablement l'examen le plus largement prescrit dans le monde en biologie car les symptômes associés
à des anomalies ioniques sont totalement aspécifiques en terme de clinique.
Des situations doivent systématiquement à conduire sa réalisation :
• Troubles neurologiques, psychiatriques et musculaires
• Trouble du rythme ou de la conduction cardiaque
• Situations à risque : Diarrhées, vomissements, brûlures
• Surveillance de traitements: diurétiques
L'ionogramme sanguin est une une chaine :
 Prélèvement sanguin : Les conditions sont importantes, il ne faut pas hésiter à demander au préleveur !
 Moment où on prélève : Important pour la glycémie
 Comment on prélève :
 Kaliémie = Si on laisse le garrot trop longtemps → Valeur érronée +++
 Garrot : Favorise l'hémolyse intravasculaire
 Un Automate : Doit être calibrée, contrôlée sinon on peut avoir des dérives, notamment pour des
examens peu prescrits (Ex : Réserve alcaline) on aura des valeurs aberrantes car l'appareil n'est pas
calibré souvent. Il ne faut donc pas hésiter à vérifier ces résultats qui paraissent aberrants car l'erreur
existe. Mais en règle générale, les résultats sont contrôlés et approuvés par un biologiste, donc cela reste
en pratique rare.
 Une validation par un biologiste
→ Gardez en tête que ces valeurs ne sont que des chiffres qui peuvent être soumis à des erreurs
Prélèvement
Dosage
→ Ne pas hésiter à vérifier les résultats aberrants.
Interprétation
L'ionogramme sanguin peut être :
 Minimaliste : C'est ce qui est rendu par le biologiste si on demande uniquement un ionogramme
sanguin sans rien préciser
 Sodium
 Potassium
 Chlore
 Elargi : Il faut le préciser si on en a besoin
 Bicarbonates
 Calcémie, phosphorémie, magnésémie
 Indispensable pour l'interprétation : On les demande pour interpréter le reste de l'ionogramme
• Protidémie et albuminémie
• Glycémie
• Créatininémie et urée sanguine
• Ionogramme urinaire avec créatinine et urée sur échantillon
/!\ → Pour interpréter une anomalie du ionogramme sanguin vous aurez toujours besoin d'un ionogramme
urinaire.
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La question à se poser est : Est-ce que la réponse rénale est adaptée ou non à l'anomalie biochimique que le
patient présente ?
 Si la réponse rénale est adaptée: La maladie est extra-rénale → Le rein ne compense pas assez
 Si la réponse rénale est inadaptée : La maladie est rénale → Le rein est coupable.
Les perturbations du bilan biologique doivent toujours s'intégrer avec les données de la clinique du patient. Il
doit y avoir un dialogue entre la biologie et la clinique. Il faut toujours avoir une corrélation entre la biologie et
la clinique sinon cela ne sert à rien, la biologie devient quasi ininterprétable.
Ex : Un patient peut avoir une Natrémie à 125 mmol/L et péter la forme tout comme il peut être dans le coma.
On ne s'inquiète pas de la même manière.
Pour le potassium, on évalue la gravité d'une hyper ou hypokaliémie en faisant tout simplement un ECG. Il faut
savoir réagir vite quand on a des valeurs de potassium anormales car cela peut être une urgence vitale pour le
patient qui peut faire un arrêt cardiaque. Mais là encore il faut toujours confronter la biologie à la clinique.
→ La gravité d'une anomalie du bilan biologique ne peut se faire que par sa confrontation à la clinique.
I. Natrémie
Natrémie normale = 135 – 145 mmol/L
La Natrémie est prise pour une évaluation de l'osmolarité plasmatique. C'est le reflet de l’état d’hydratation
intracellulaire → Reflet du bilan de l’eau car on ne peut pas perdre de sel sans eau.
La notion de gravité s'interprète via
 Évaluation de l’état d’hydratation extracellulaire
 État neurologique +++
 Avoir 120 mmol/L de natrémie sans trouble de la conscience : Pas gravissime
 En revanche être dans le coma pour cette même valeur est gravissime
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La mesure de la natrémie peut être soumise à des variations "piègeuses" :
 Protidémie : Augmentation de 10 g de protidémie diminue la natrémie de 1,5 mmol/L
 Glycémie : Augmentation de 1 mmol/L de glycémie diminue la natrémie de 0,3 mmol/L
(NB : 1 g = 5,2 mmol/L)
 Triglycérides : Augmentation de 100 g de triglycéridémie diminue la natrémie de 1,5 mmol/L
 Médicaments (mannitol)
Devant une anomalie de la natrémie, l’évaluation de la réponse rénale passe par la mesure ou le calcul de
l’osmolalité urinaire (mmosm/L).
 Si trop d’eau dans l’organisme = Hyponatrémie → La réponse rénale adaptée est de diluer les urines.
Osmolalité U < 150 mosm/L
 Si pas assez d’eau dans l’organisme = Hypernatrémie → La réponse rénale adaptée est de concentrer
les urines. Osmolalité U > 500 mosm/L
II. Kaliémie
Kaliémie normale = 3,5 – 5 mmol/L
Chaque laboratoire possède ses propres normes en matière de Kaliémie → Cette mesure permet l'évaluation
imprécise du pool potassique global car la majorité du potassium se trouve en intracellulaire.
Notion de gravité
 Etat respiratoire
 ECG +++ (hyperK → troubles de la conduction cardiaque ; hypoK → troubles du rythme)
Reflet de l'adaptation rénale : Kaliurèse, ou ratio kaliurèse/creat U
/!\ → Garrot / Temps de latence entre prélèvement et analyse = Fausse Kaliémie
III. Chlorémie
Chlorémie Normale = 95 - 105 mmol/L
Elle sert essentiellement à mesurer le trou anionique plasmatique
→ Indispensable pour le bilan d’une acidose métabolique.
B. Ionogramme Urinaire
Il ne peut pas y avoir de normales absolues → c'est le reflet de l'adaptation rénale en cours pour une situation
donnée. Il faut le corréler à l'examen clinique ainsi qu'à l'hydratation et aux sorties urinaires !
Ex : Aldostérone qui circule : Inversion du ratio Sodium/Potassium (Devient < 1) → Plus de sodium dans les
urines que de potassium de manière physiologique. L'interprétation que l'on peut donner est simplement → Il y
a de l'aldostérone qui circule. Au niveau de l'examen clinique on mesure la tension, on demande si il y a un pli
cutané, des œdèmes.
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→ Avec des œdèmes le rein réagit comme si il y avait une déshydratation extracellulaire, on observera
probablement chez le patient un OAP du à une insuffisance cardiaque gauche. D’où l'importance de la clinique
dans l'interprétation du bilan biologique.
Le rein est un organe d’adaptation, sa production va dépendre de la réponse qu’il va devoir donner à une
situation donnée.
 En état instable : Il reflète l’adaptation ou l’inadaptation rénale à l’agression.
 En état stable : Reflet de l’apport alimentaire
En état instable, la mesure sur échantillon avec créatininurie est suffisant. Pour connaitre les apports
alimentaires il est nécessaire de recueillir les urines de 24 heures.
Le patient ayant un problème rénal doit souvent garder ses urines. Parfois ce n'est pas toujours le cas donc
comment savoir si il a bien gardé ses urines ?
(Dit comme ça il est vrai que cette question peut paraitre bizarre, mais le prof a rapporté quelques cas de
patients qui "faussaient" la quantité d'urine qu'ils avaient récolté (parce qu'ils avaient oubliés de la récolter
hein ^^) en la diluant avec de l'eau par exemple. Mais il est facile en connaissant certaines valeurs de déjouer
ces petits malins). En effet la créatininurie dépend du poids essentiellement.
CREATINURIE DES 24 H
Homme : 130 – 210 µmol/kg
Femme : 120 – 200 µmol/kg
Que mange mon patient ?
 (Natriurèse des 24 h) / 17 = Apport alimentaire en g de NaCl→ Vérifier un régime limité en sel
 (Kaliurèse des 24 h) / 13 = Apport alimentaire en g de KCl → Vérifier un régime limité en potassium
 (Urée urinaire des 24 h) / 5,8 = Apport alimentaire de protéines en g → Vérifier un régime limité en
protéines
Analyse
 Pour analyser la Natrémie : Regarder l’osmolalité urinaire →
 Pour analyser le Secteur Extracellulaire : Regarder la natriurèse ou la fraction d’excrétion du sodium
 Pour analyser la Kaliémie: Kaliurie ou ratio kaliurie / créatininurie
C. Évaluation du Débit de Filtration Glomérulaire
Le Débit de Filtration Glomérulaire donne une évaluation globale de la fonction rénale, c'est sur cette valeur
qu'on donne le diagnostic d'insuffisance rénale IR.
Nous avons défini l’IR en nous basant sur des évaluations de ce chiffre.
 Le DFG normal est de : 90 – 120 ml/min/1,73m²
 On parle d’IR quand le DFG : < 60 ml/min/1,73m²
→ Comment évaluer le DFG ? L'idéal reste de le mesurer.
I. Mesure Directe
 Clairance à l’inuline (gold standard) (oui pas de faute de frappe INULINE) → Uniquement filtrée,
aucune réabsorption. Le soucis c'est que c'est très cher, pas facile à doser donc peu utilisé en routine.
 Clairance avec d’autres traceurs iohexol, isotopiques (chrome 51) etc…
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Les limites : Accessibilité et cout
Utilisé en situations particulières
 Recherche
 Donneurs vivants : On veut éviter de rendre un donneur insuffisant rénal, donc on fait cette
mesure pour s'assurer du bon fonctionnement des reins.
II. Mesure indirecte +++
1. Créatinine
U : Concentration en créatinine dans les urines
V : Débit urinaire en ml/min
P : Concentration en créatinine dans le sang
Limites : Le recueil des urines sur 24 heures
Utiles dans des situations particulières, mais usage limité
 Masse musculaire atypique : du dénutri au culturiste
 Amputé
 Patients non à l’état stable
2. La Créatininémie
Homme : 80 – 115 µmol/L
Femme : 50 – 90 µmol/L
 Utile car facile à doser et peu couteux
 Mauvais reflet de la fonction rénale car il y a des facteurs de variations :
 Masse musculaire : Bodybuilder
 Age : Perte de masse musculaire avec l'âge
 Sexe : Différence musculaire entre les femmes et les hommes
 Apports alimentaires : Grosse consommation de viande = ↗ créatininémie
 Médicaments limitant sa sécrétion : Fibrate …
→ En pratique, utilisé quotidiennement en tenant compte de la morphologie du patient
3. La Cystatine C
Protéine de 13,3 kD produite par toutes les cellules nuclées. Peu utilisée car pas remboursée par la sécurité
sociale et coûte 20 fois plus cher qu'un dosage de la créatinine.
 Pas de dépendance du sexe, âge et masse musculaire
 Bon traceur du DFG
 Pas d’avantage décisif par rapport à la créatinine
 Limites : Catabolisme et cout très élevé (20 x créatininémie)
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III. Les Estimations du DFG basées sur la Créatinine
 Cockcroft et Gault (1971) : Estimation de la clairance de la créatinine. Marche globalement bien.
Homme : k = 1,23
Femme : k = 1,04
 MDRD
 CKD-Epi
/!\ → Ces formules ne fonctionnent que si le patient est à l’état stable. Ne pas les utiliser en cas d’IRA.
→ Limite : Age (pas valable pour des âges extrêmes), masse musculaire atypique.
La formule est à connaitre pour les ECN, mais des appli de calculateurs existent et sont très utilisées.
Le graphe représente la clairance de la créatinine calculée par rapport à la clairance de l'inuline. Il y avait
d'autres graphes qui sont sur l'ENT mais je ne pense pas qu'ils apportent grand chose en plus.
 Il ne s’agit que d’estimations
 Il faut interpréter de façon raisonnable et raisonnée les résultats avec la
clinique
 Il faut se donner plusieurs points dans le temps avant de faire un
diagnostic.
→ Il faut donc se souvenir que ces formules restent des extrapolations et ne
sont donc pas infaillibles.
Exemples:
 Mme. Jaipasdemuscles âgée de 79 ans a une créatininémie de 90 µmol/l
 M. White âgé de 55 ans à une créatinine de 95 µmol/l
 M. Black âgé de 25 ans a une créatininémie de 120 µmol/l
→ Qui présente une altération significative du DFG ?
 Mme. Jaipasdemuscles → DFG en CKD-Epi de 52 ml/mn/1,73m²
 M. White → DFG en CKD-Epi de 77.3 ml/mn/1,73m²
 M. Black → DFG en CKD-Epi de 83,4 ml/mn/1,73m²
→ C'est donc Mme. Jaipasdemuscles qui est la plus insuffisante rénale.
/!\ Toujours tenir compte du contexte → DFG bas = Pas obligatoirement une IR !
L’augmentation de la créatininémie reste un motif de consultation fréquent en néphrologie. Il faut la contrôler à
quelques jours d’intervalle si on a pas de circonstances d’urgence.
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En plus d’un interrogatoire et d'un examen clinique complet, le bilan minimum est:
 Ionogramme sanguin et urinaire, protidémie, albuminémie, calcémie, phosphorémie,
 Protéinurie/créatininurie, ECBU
 Numération formule sanguine
 Echographie rénale
→ Quand on a une créatininémie élevée, TOUJOURS faire ce bilan minimum !!
D. Protéinurie
Protéinurie Normale = 100 – 150 mg/jour
→ La protéinurie est la présence de protéines dans les urines. Une valeur supérieure traduit :
 Soit un défaut du filtre glomérulaire qui retient dans le sang toutes les protéines de moins de 70kD
 Soit un défaut de réabsorption au niveau tubulaire proximal des petites protéines (10 - 15 kg de
protéines sont filtrées par jour)
 Soit la présence d’une protéine en quantité anormale dans le sang (chaines légères Ig)
I. Quand Mesurer la Protéinurie ? ++++
 Devant tout syndrome œdémateux : Penser à une protéinurie !!
 Devant toute hypertension artérielle : Capital pour des maux de tête par exemple, toujours prendre la
TA en consultation !
 Devant toute altération de la fonction rénale
 Pour une surveillance annuelle chez le diabétique
 Pour un bilan d’une gammapathie monoclonale
Le prof a dit que s'il y avait un truc à retenir dans ce cours, c'était ça → A bon entendeur ;)
II. Protéinurie Physiologique
 Elle est < 200 mg/ jour
 Elle est constituée de
 60% de protéines plasmatiques : lysozyme, β2microglobuline, chaines légères d’Ig
 40% de protéines sécrétées essentiellement la protéine de Tamm-Horsfall (= Uromoduline).
 Il y a moins de 30 mg/jour d’albumine dans les urines normales
III. Moyens de Dosage
 La bandelette urinaire : le moins cher et le plus simple 1€
 Le dosage pondéral
 Sur 24 heures: Une protéinurie est considérée comme anormale quand elle dépasse 300 mg/j et
on parle de protéinurie clinique quand > 500 mg/24h
 Sur échantillon : Ratio protéinurie/créatininurie sur les premières urines du matin
 Normal : < 15 mg/mmol
 Protéinurie clinique > ou = 50 mg/mmol
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IV. Les pièges
 La présence d’une hématurie macroscopique rend difficile d’interprétation la protéinurie (1 - 2 g/jour
du fait de la lyse des GR)
 Présence d’une pyurie abondante : Cas des infections urinaires, du pus dans les urines.
 Les protéinuries intermittentes
 Protéinurie orthostatique
 Effort : Marathoniens …
 Fièvre élevée
 Insuffisance cardiaque droite
 Pour des protéinuries peu abondantes < 1 g/24 heures, il faut contrôler la mesure en dehors d’effort,
de fièvre, d’infection urinaire.
 La protéinurie orthostatique est une affection bénigne, qui n’existe pas après 20 ans, ni en
clinostatisme (= variation de l'impotence du membre inférieur selon la position du malade Thx google).
L'Évaluation se fait sur un échantillon au lever, puis après effort, puis après 2h de repos couché.
V. Évaluation
→ Après avoir éliminé les pièges, il faut connaitre la nature des protéines dans les urines, pour cela on réalise
une électrophorèse des protéines urinaires
 Protéinurie Glomérulaire : Plus de 50% d’albumine → Traduit une anomalie du
filtre glomérulaire.
 Protéinurie Tubulaire : Prédominance des petites protéines normalement
réabsorbées par le tubule proximal.
 Protéinurie de Surcharge : Chaine légère libre lambda ou kappa (lors d’une
dysglobulinémie), hémoglobine ou myoglobine
VI. La Microalbuminurie
Elle est utile pour dépister précocement l'atteinte rénale dans le diabète et classer les patients dans la
classification des maladies rénales chroniques
 Albuminurie physiologique < 30 mg / 24 h
 Microalbuminurie : 30 - 300 mg / 24h
VII. Orientation
Interrogatoire et examen clinique complet
 Antécédents: diabète, HTA, vasculaire, maladie générale, maladie génétique
 Pression artérielle
 Recherche d’œdèmes
 Ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, protidémie, albuminémie
 Electrophorèse des protéines sanguines
 ECBU
 Echographie rénale
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E. Examens Cyto-Bactériologiques des Urines
Il permet d'évaluer la présence de GR, de leucocytes et de bactéries dans les urines. La réponse est quantitative :
 GR < 10/mm3 ou 104/mL
 GB < 10/mm3 ou 104/mL
 Bactéries < 103 UFC ou 104 ou 105 UFC/ml en fonction du germe ou de la situation clinique.
Bactériurie : seuil de significativité ( Retenir 104 en pratique)
 > 103 UFC/ml pour cystite aigue à Entérobactéries et staphylococcus saprophyticus
 > 105 UFC/ml pour tout autre germe dans une cystite aigue
 > 104 UFC/ml pour une pyélonéphrite ou une prostatite
 > 103 UFC/ml pour les IU nosocomiales
 > 105 UFC/ml pour la bactériurie asymptomatique de la femme enceinte.
I. Conditions




Toilette locale à l'eau (pas avec des produits irritants)
Urine de milieu de jet
Premières urines du matin ou après période de jeûne hydrique de 4h pour avoir des urines concentrées
Analyse doit être faites dans les 2 heures ou sinon conserver à 4°C (éviter la prolifération bactérienne)
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II. Pourquoi Faire un ECBU ?
 Tableau d’infection urinaire autre que la cystite simple de la femme jeune (E. Coli très
majoritairement)
 Douleur lombaire
 Augmentation de la créatininémie
 Découverte d’une protéinurie
 Bilan d'une hématurie macroscopique
 Confirmation d’un résultat de bandelette urinaire.
III. Leucocyturie
Significative si > 10/mm3 :
 La leucocyturie avec un germe à seuil significatif traduit une infection urinaire en cas de signes
cliniques
 Syndrome de cystite : brûlures mictionnelles, gène ou douleurs sus pubiennes, pollakiurie, impériosité
 Pyélonéphrite : fièvre et douleurs lombaires non paroxystiques
 Prostatite : Cystite fébrile chez un homme
IV. Leucocyturie sans bactérie
→ Germes particuliers : Tuberculose +++, chlamydia, mycoplasme, bilharzie
 Prostatite
 Infections décapitées
 Contamination par GB vaginaux
 Néphropathie interstitielle aiguë ou chronique
 Tumeurs urothéliales
 Inflammation vésicale
 Néo-vessie iléale ou colique
V. Hématurie
Présence de sang dans les urines
 Elle peut être macroscopique ou microscopique.
 L’orientation diagnostique va dépendre du terrain (âge), des ATCD (tabac ++, toxiques, infections) et
des signes associés (douleurs, fièvre, SF urinaires, HTA, protéinurie, élévation créatinine). A partir d'un
certain âge, une hématurie macroscopique sera très souvent signe d'un cancer.
Deux origines
 Rénales (pas de caillot et présence de cylindres urinaires inconstants)
 Glomérulopathies
 Certaines néphrites interstitielles aiguës
 Urologiques (caillots possibles)
 Lithiases, infections urinaires
 Cancers
 Traumatismes
 Autres causes
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Diagnostic
 Positif : >10 hématies/mm3 (idéalement chez la femme en dehors de période menstruelle )
 Eliminer les fausses hématuries
 Coloration rouge par rifampicine, metronidazole, betterave
 Hémoglobinurie, myoglobinurie (détectées par la bandelette mais éliminées à l'exam
microscopique ou au cytomètre)
 Porphyrie (présence des précurseurs de l'hème, les porphyrines)
1. Hématurie Macroscopique
Les hématuries initiales ou terminales sont toujours urologiques.
 Initiales : Origine cervico-prostatique
 Terminales : Origine vésicale (tumeur de la vessie +++)
 Hématuries Totales : Il faut éliminer une cause urologique en pratiquant une imagerie rénale et
vésicale, surtout si symptomatologie urologique ou âge > 50 ans et exposition aux toxiques (tabac+++)
Une cause parenchymateuse (rénale) sera évoquée devant :
• L’absence de caillot et de signes fonctionnels urinaires
• La présence d’une HTA
• La présence d’une protéinurie > 3 g/24heures
• Une augmentation de la créatininémie
→ Il sera évoqué une glomérulopathie
2. Hématurie Microscopique
Elle devra être systématiquement confirmée par un ECBU si elle a été dépistée à la bandelette. Les éléments
d’orientations sont :
 Age
 Tabac et toxiques chimiques ou médicamenteux
 Pression artérielle
 Protéinurie et albuminurie
 Créatininémie
 Imagerie rénale et vésicale
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F. Conclusion




En uro-néphrologie, la paraclinique occupe une place importante.
Elle doit toujours tenir compte de l’histoire et de la situation clinique.
Importance de connaitre les normales du laboratoire
Toujours garder un esprit critique vis-à-vis des chiffres
Et comme je vous aime bien (si si !! enfin me semble …) je vous ai même fait une petite fiche avec toutes les
valeurs à retenir pour ce cours (et accessoirement pour votre future vie professionnelle !)
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Voilà ce premier ronéo terminé ! Retenez les valeurs ci dessus ainsi que les indications de la mesure de la
protéinurie (sur lesquelles il a vraiment beaucoup insisté !).
Petit clin d'oeil à toute la team des Thug (#Cagoulin), à la team WeAre et aussi à ma chérie qui a trouvé la
force de m'accompagner le lendemain de la Lubrique pour m'aider à prendre ce ronéo (c'est beau l'amour
hein ?)
Je terminerai par un brin de poésie :
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→ THUGLIFE
CECI EST UNE PAGE VIDE
(joie)
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