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Formulaire d’inscription à compléter et à remettre signé lors de la confirmation d'inscription Nom Catégorie Club …………………………...................................... Classe Adresse …………………………................................... ………………………….............................................…………………. …………………………................................... ………………………….....................................…………......................... Date de naissance Ville Prénom …………………………......................................................……….......………….. Nationalité : N° Licence : N° voile ……….................. …………………………............................................... …………………………................................................... ………………………….....................................………………….. ………………………….....................................………………….. ……..............……………………........... …………………………............................………………….....................................……………..............…….. Téléphone …………………………........................................ E mail Code postal …………………………................. …………………………...................................................................................... La licence FFCV compétition ou moniteur en cours de validité est obligatoire, visée par un médecin ou accompagnée d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du char à voile en compétition datant de moins de 1 an. Personne à prévenir en cas d’urgence Nom : ………………………….....................................………………….. …………………………............ Tél : …………….…………………………........................................... Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs Je soussigné(e), ………………….……… …………………………………………….…………...................................…. les 31 octobre et 1 er ………...................………… père, mère, tuteur* autorise à participer au Grand Prix de Char à Voile, novembre 2015 à la Barre de Monts - Fromentine En cas de nécessité, j’autorise les organisateurs à faire transporter mon enfant en milieu hospitalier. Fait à ………………………….....................................……… Le …...................... 2015 Signature du responsable légal Rappel : les pilotes sont responsables de leur engagement dans la course Extrait de l’Art. 2 des recommandations fédérales en matière de « garanties d’organisation des manifestations sportives » : « …L’ensemble des dispositions (d’organisation de la sécurité) est affiché à la vue de tous les pilotes avant la signature des engagements et sont rappelées à l’occasion des briefings de début d’une manifestation sportive par les organisateurs ou les arbitres. Les pilotes, une fois connues les conditions d’organisation de la sécurité, s’engagent dans la manifestation en toute responsabilité et en toute connaissance de cause. » J’autorise/je n’autorise pas* l'organisateur et la FFCV à réaliser des photographies et des images vidéo à l’occasion de cet événement, pour un usage limité à la communication de l'organisateur ou de la FFCV. Fait à ……………………….....................................………………….. Le ….................... 2015 Signature du pilote (ou du responsable légal) (*) : Rayer les mentions inutiles Aéroplage Club de Fromentine 8 Allée des entreprises- 85550 LA BARRE DE MONTS [email protected] Siret: 503 159 055 00022
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Dossier de presse – 15/04/2015
distinguons ainsi les meilleurs techniciens.
Faisons ce sport en toute convivialité et fair-play, le
plaisir de tous, c’est de rouler ensemble. »
