FICHE D`INSCRIPTION A LA MATERNITE NOM d`USAGE

POLE FEMME MERE ENFANT
Responsable de pôle : DOCTEUR P. LANBA
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
Bâtiment Léonard De Vinci
Vous êtes enceinte et vous souhaitez accoucher à la maternité du Centre Hospitalier d’Argenteuil. Vous devez obligatoirement déposer une fiche
d’inscription complétée avec la photocopie de votre carte d’identité.
e
Une fois complété, déposez votre dossier dans la boîte aux lettres située en consultation de gynéco-obstétrique, au 3 étage du bâtiment Léonard
de Vinci ou envoyer-le par courrier à l’adresse suivante :
Centre Hospitalier Victor Dupouy
Consultations de gynéco-obstétrique – Dossier d’inscription
69, rue du Lieutenant-colonel Prudhon
95100 ARGENTEUIL
Dans le cadre de l’informatisation de votre parcours de santé, l’information est partagée et suivie entre les personnels de l’hôpital pour une meilleure prise en
charge et la continuité de votre suivi. Ces informations restent protégées par le secret médical et le secret professionnel.
FICHE D’INSCRIPTION A LA MATERNITE
NOM d’USAGE :
Nom de naissance :
Prénom :
Adresse :
Née le …………….. /……………../……………….
Ville :
Code postal :
Tél. domicile : ……./….…/….… /……./…….
Tél. portable : ……./….…/….… /……./…….
N° Sécurité sociale :
Organisme de mutuelle :
(Si pas d’ouverture de droits, contacter le service social au 01.34.23.26.46)
VOTRE GROSSESSE ACTUELLE
OUI 
Avez-vous fait votre déclaration de grossesse ?
Date des dernières règles : …………./………./…………
Date de début de grossesse : …………./………./…………
Jumeaux 
Date d’accouchement prévue : …………./………./…………
 Grossesse suivie
NON 
OUI  NON 
Si oui (nom et adresse)
Triplés ou + 
 Médecin traitant
OUI  NON 
Nom et adresse :
 Gynécologue
 Sage-femme
CONDITIONS DE VIE
Vivez-vous ?
Seule 
En couple 
Avez-vous des problèmes de logement ?
Si oui :
 Vit à l’hôtel
 Hébergée par des proches
OUI 
NON 
 Vit en foyer
 Sans domicile fixe
VOTRE HISTOIRE
Avez-vous déjà accouché au Centre Hospitalier d’Argenteuil ?
OUI 
NON 
Si OUI, la date d’accouchement : …………./………./…………
Sous quel nom ? ………………………….
Avez-vous une maladie particulière ?
OUI 
NON 
Si oui, laquelle : diabète  hypertension  épilepsie  autre(s) …………………
Suivie par qui ? ………………………………………………………………………………………..
Nombre d’enfants
Nombre de fausses couches
Nombre de césariennes
OUI 
Votre grossesse présente-t-elle une pathologie ?
NON 
Si oui, laquelle …………………………………………………………………………………………….
A compléter
 Inscrite
par le service
N° inscription :
 Non inscrite
Si vous êtes intéressée par la préparation à l’accouchement et/ou les cours de préparation piscine et/ou la visite de la maternité,
ème
veuillez en faire la demande auprès de l’agent d’accueil de la consultation de gynéco-obstétrique 3 étage LDV.
MAJ_mars 2016