club des sports de glace strasbourg-alsace
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club des sports de glace strasbourg-alsace
CLUB DES SPORTS DE GLACE STRASBOURG-ALSACE SECTION PATINAGE INSCRIPTION - ANCIEN MEMBRE / NOUVEAU MEMBRE - SAISON 2014 - 2015 DATE D’INSCRIPTION………………….………. NOM………………………………………….. PRENOM………………………………………………………… ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal………………………………….. VILLE……………………………………………………………. TELEPHONE………………………………… EMAIL LISIBLE……………………………………………..... PORTABLE………….………………………. DATE DE NAISSANCE ……………………. LIEU et N° Département……………………..………………… NATIONALITE……………………………… N° D’ORDRE du MEDECIN........................................................ PROFESSION (des parents)…………………………………………………………………………………………….. N° DE LICENCE……………………. 1 1 1 1 1 1 Type de licence……………………….. Saisie le…………… CERTIFICAT MEDICAL 2 PHOTOS D’IDENTITÉ UNE ENVELOPPE TIMBREE A5, timbrée à 50g, à votre adresse UNE PHOTOCOPIE DE LA CARTE D’IDENTITE POUR LES NOUVEAUX LICENCIES Droit à l’image Anti-dopage LICENCE : 1 PATINAGE ARTISTIQUE 1 DANSE SUR GLACE 1 COMPETITION 1 FEDERALE 1 KID 1 BABY-CLUB (3-4 ans) (né 2010-2011) LUNDI 18H00 - 19H00 MARDI 18H00 – 19H00 MERCREDI 14H30 – 15H30 1 1 1 1 COURS INITIATION/ LOISIRS (5 à 15 ANS) LUNDI 18H00 – 19H00 MARDI 18H00 – 19H00 MERCREDI 14H30 – 15H30 1 1 1 1 COURS LOISIRS AVANCÉES (niveau 3ème lame) LUNDI 19H30 – 20H45 MERCREDI 14H30 – 15H30 JEUDI 19H00 – 19H45 SAMEDI 11H15 – 12H30 1 1 1 1 EXTENSION : 1 Patinage artistique 1 Danse sur glace 1 COURS DÉTECTION – (5 à 10 ans) Enfants motivés (avec accord de l’entraîneur) - Possibilité de patiner une seule année dans ce groupe 3 à 4 entraînements par semaine STAGES VACANCES SCOLAIRES CONSEILLES LUNDI 16H00 – 18H00 1 MARDI 16H00 – 18H00 1 MERCREDI 12H15 – 14H30 1 JEUDI 16H00 – 18H00 1 VENDREDI 16H00 – 18H15 1 1 COURS POUR ADULTES LUNDI SAMEDI SAMEDI SAMEDI 1 1 1 1 20H45 – 21H30 8H15 – 9H30 11H15 – 12H15 12H15 – 13H45 1 COURS DE DANSE SUR GLACE MARDI 19H – 19H45 SAMEDI 10H – 11H15 adultes tous niveaux adultes tous niveaux adultes avancés adultes débutants 1 1 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------MONTANT DE LA COTISATION Forfait Location Patin Année 1 Cours ADULTES 1 Cours ENFANTS 1 Cours BABY CLUB (enfants nés en 2010 /2011) 1 ADHESION moins de 10 ans 2 Cours DE DANSE/semaine 1 Cours ARTISTIQUE + Cours de DANSE 2 Cours ARTISTIQUES + Cours de DANSE 3 Cours ARTISTIQUES + Cours de DANSE 1 Cours SUPPLEMENTAIRE Cours DETECTION (3 à 4 fois/s.) EXTENSION DE LICENCE D. ou P.A. REDUCTION : - pour ETUDIANTS - 2ème MEMBRE - 3ème MEMBRE 1 COURS NON LICENCIE (Ice PASS compris) ICE PASS 50 € 310 € 255 € 150 € 150 € 220 € 435 € 530 € 655 € 125 € 530 € 24 € 30 € 30 € 40 € 15 € 5€ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (valable si 1ère inscription au club) (stages scolaires compris) ( = extension de licence ou licence compétition) TOTAL…………………………………….. AUCUN REMBOURSEMENT DE COTISATION N’AURA LIEU QUEL QUE SOIT LE MOTIF. -----------------------------------------PARTIE RESERVEE AU CLUB ----------------------------------------------------------REGLEMENT : ACOMPTE…… SOLDE………… SOLDE ………… SOLDE ………… le…………… le …………… le …………… le …………… DOSSIER ENREGISTRE : SAISIE informatique le ------------------ MODE DE PAIEMENT : 1 ESPÈCES 1 CHÈQUE BANQUE :…………… COMPTABILITE : -------------------------------------