la revascularisation pulpaire

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I roots _ revascularisation pulpaire
Le futur de l’endodontie :
la revascularisation pulpaire
Auteur_Dr Philippe Sleiman, Liban
Fig. 1
Fig. 2
_La manière conventionnelle de traiter les
dents immatures avec des abcès péri-radiculaires,
est de recourir à la méthode d’apexification, avec
laquelle l’hydroxyde de calcium est employé comme
médicament intracanalaire, après instrumentation
des fines parois canalaires.
L’hydroxyde de calcium s’est avéré être un médicament efficace intracanalairement, car il crée
un environnement propice à la formation d’un pont
de tissu dur à l’apex. Cependant, il a un inconvénient
majeur, dû à son pH élevé : il digérera des tissus
en contact immédiat avec lui, et détruira de ce fait,
des tissus avec le potentiel de se différencier en
une nouvelle pulpe, ce qui a comme conséquence,
des dents avec des racines minces et fragiles qui
sont susceptibles de se casser.
La régénération du tissu pulpaire a été identifiée
comme étant une nouvelle méthode de traitement
pour la pulpe irritée, enflammée ou nécrotique.
Son principal avantage se situe dans la possibilité
de développement ultérieur de la racine et du renforcement des parois canalaires par un dépôt du
tissu dur, renforçant la racine contre la fracture.
Cette méthode dépend principalement de la néoformation pulpaire au-dessus de la pulpe résiduelle.
Elle est basée sur la présence de cellules mésenchymateuses indifférenciées dans la pulpe et dans la
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dentine, qui deviendront des cellules souches et se
différencieront en odontoblastes qui seront plus tard,
responsables de la formation des ponts de dentine.
La nouveauté du cas clinique présenté ici, est qu’il est
un des rares cas publiés jusqu’ici, démontrant l’utilisation d’une technologie duelle de pâte antibiotique
et d’instrumentation du tissu pour l’apexification.
_Cas clinique
Une jeune patiente a été adressée au cabinet,
souffrant d’une molaire inférieure. La radio a indiqué une lésion sur les deux racines, avec les canaux
mésiaux pas encore pleinement formés, en ce qui
concerne la longueur et le diamètre (Fig. 1).
Après discussion du cas avec les parents et l’explication de la nouvelle technique, j’ai ouvert la molaire en conditions très aseptiques. La racine distale
a montré des signes de léger saignement, donc la
pulpe était relativement vitale. Les racines mésiales
n’ont pas montré de signes de saignement, mais la
pulpe résiduelle était clairement visible au microscope. Après irrigation copieuse à la chlorhexidine
dans les racines mésiales et distales, une solution
de SmearClear (SybronEndo) a été instillée, et une
activation passive avec une lime K N°10 a été exécutée dans les canaux mésiaux, avec juste un peu
de saignement. De l’eau distillée a été employée
pour rincer tous les produits chimiques et une pâte
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roots _ revascularisation pulpaire
Fig. 3
antibiotique duelle a été placée. Ensuite, un ionomère de verre a été placé en technique sandwich,
sous un composite (Fig. 2). La patiente ne s’est
plainte d’aucune douleur, juste un léger inconfort.
J’ai contacté les parents de la patiente, à plusieurs
reprises, pour leur proposer un contrôle mais malheureusement, ils n’ont pas répondu. Après 18 mois,
j’ai reçu un appel d’eux, me disant que la patiente
ressentait un certain désagrément. Je lui ai immédiatement donné un rendez-vous et je fus étonné de
voir à la radio, une formation complète des racines
mésiales et la fermeture de la racine distale (Fig. 3).
La raison de la gêne était une fente coronale avec une
perte d’une partie du composite. La fuite coronale
était donc le problème principal. Les racines étaient
alors complètement matures et j’ai donc effectué
un traitement de canal radiculaire conventionnel,
en utilisant les TF (Twisted Files : limes torsadées)
pour un traitement crown-down, et un agrandissement apical jusqu’à la taille 45 en mésial, et 50 en
distal, avec des limes K3, de conicité .04. Les canaux
radiculaires ont été scellés en utilisant le RealSeal
(SybronEndo ; Fig. 4). La patiente a été envoyée chez
son dentiste pour la restauration molaire.
_Discussion
Les tentatives de régénérer le tissu pulpaire
dans des conditions inflammatoires ou de nécrose
pulpaire, se sont avérées être infructueuses. En présence d’une infection, les cellules souches de la pulpe
semblent être incapables à la minéralisation et au
dépôt du pont tertiaire en dentine. Il est donc nécessaire de désinfecter le canal radiculaire, d’une façon
qui n’empêche pas la guérison et l’intégration de la
pulpe instrumentée avec les parois radiculaires.
La désinfection du système radiculaire est réalisée par l’irrigation abondante, suivie d’application
d’un mélange d’antibiotiques pendant plusieurs
semaines. La pâte antibiotique doit être remplacée
I
Fig. 4
seulement quand les signes cliniques montrent
douleur ou gêne, ce qui se produit généralement
quelques semaines après le traitement.
Afin de préserver le tissu conjonctif pulpaire, qui
semble agir en tant qu’échafaudage pour le développement ultérieur des cellules souches, le gluconate de chlorhexidine est employé pour l’irrigation
intracanalaire au lieu du NaOCl, parce que ce dernier
est bien connu pour sa dissolution des tissus mous.
L’élimination de la boue dentinaire est essentielle
pour le contact intime entre les cellules souches et
les nutriments venant de l’échafaudage.
La mise en place d’antibiotiques est nécessaire
après un traitement particulier, et dans le cas présent, un mélange de deux antibiotiques (Augmentin,
amoxicilline liée à de l’acide clavulanique, et métronidazole) a été employé. L’amoxicilline est un antibiotique à large spectre, avec une fonction bactéricide et qui est capable d’empêcher la synthèse
de la membrane cellulaire bactérienne pendant sa
phase de croissance, due à l’inhibition concurrentielle de la transpeptidase. L’acide clavulanique a
une activité antibactérienne faible, mais il se lie,
irréversiblement, à la bêta-lactamase, empêchant la
décomposition de l’amoxicilline. La dent est scellée
hermétiquement avec une restauration composite
en technique sandwich, avec un ionomère en verre._
_l’auteur
Le magazine
Dr Philippe Sleiman
Advanced American Dental Center
Al Bateen Area, Abu Dhabi, et
Dubai American Dental Center
Jumeirah road, Dubai
Émirats arabes unis
[email protected]
Le magazine
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