Déclaration AT - Caisse de Sécurité Sociale
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Déclaration AT - Caisse de Sécurité Sociale
DAT20081001 DÉCLARATION D’ACCIDENT DE TRAVAIL A établir dans les 48 heures : suivant la date l'accident ou celle à laquelle l'employeur a eu connaissance de l'accident En 3 exemplaires : 1 à adresser à l'inspection du travail du ressort ; 1 à la Caisse de Sécurité Sociale (joindre un certificat médical de constatation de blessures descriptif des lésions présentées par la victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort) ; 1 à conserver par l'employeur. Site * RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS : L’EMPLOYEUR Raison Sociale ou Nom N° Employeur à la Caisse Adresse BP Email : Tél. Fax Activité principale de l'entreprise LA VICTIME A remplir par la Caisse NIN de la victime A remplir obligatoirement N° du carnet d'Accident du Travail Prénoms Nom Marié(e) Date de naissance Divorcé(e) Sénégalais Jour Mois Célibataire Veuf(ve) Etranger Année Adresse domiciliaire Téléphone Qualification professionnelle Date d'embauche Ancienneté dans la profession Jour Type de contrat de travail Mois Permanent Année Journalier Saisonnier Autres CDD Nature du travail effectué au moment de l'accident Infirmités et déficiences physiques ou mentales, congénitales ou acquises antérieurement à l'accident : a) consécutives à un accident du travail Taux % Numéro de la rente b) non consécutives à un accident du travail Taux PENALITES : Articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07- 73 portant code de la sécurité sociale (JOS Spécial du 4-8-1973, N°4308) Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75 Email : [email protected] - Site Web : www.secusociale.sn Date de l’accident Heure : Jour Mois : Année Nombre d'heures écoulées entre le moment de l'accident et la prise du travail Lieu exact de la survenance de l'accident (voir II, page 4) L'accident a-t-il entraîné la mort ? Oui Non Date du commencement de l'arrêt de travail Heure Jour Mois Année Nature des lésions (voir III, page 4) Code* Siège des lésions (voir IV, page 4) Code* Agent matériel (voir V, page 4) Code* Causes et circonstances précises et détaillées de l'accident Y a-t-il un constat dressé par une autorité :Oui Non Laquelle Pourquoi Y a-t –il des témoins : Non Oui Noms Adresse du témoin Une personne a-t-elle été avisée ? Oui Noms Adresse Quand ? Par qui ? L'accident est-il causé par un tiers (toute personne autre que l'employeur ou ses préposés) Non Oui En cas d'accident causé par un tiers, Prénoms, Nom et Adresse du tiers Prénoms, Nom et Adresse du civilement responsable Assureur : Nom ou Raison Sociale Adresse N° de la police d'assurance L'employeur continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la période d'arrêt de travail ? Oui Signature de la déclaration Non Lieu et date d'établissement de la déclaration (1) Nom A Qualité Le Signature * Réservé à la Caisse (1) Si la déclaration est faite par un préposé de l'employeur, celui-ci mentionnera sa qualité dans l'entreprise. Si elle est faite par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention «Accident dont j'ai été victime». Si elle est faite par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité ils agissent (père, mère, conjoint, enfant mandataire de la victime) et ils précisent leur adresse. Index des références pour la déclaration d’Accident du Travail Les listes ci-dessous données à titre d'information n'excluent pas les précisions complémentaires que l'employeur serait en mesure de fournir. 04.Membres supérieurs (mains exceptées) I. QUALIFICATION PROFESSIONNELLE 05. Membres inférieurs (pieds exceptés) Cadre, Technicien, Agent de maîtrise. 06. Main Employés 07. Tronc Apprentis 08. Pied Manoeuvres 09. Localisations multiples Ouvriers spécialisés (O.S.) 10. Sièges internes Ouvriers qualifiés (O.Q.) Préciser si possible sa 11. Système nerveux spécialité 12. Bras droit Divers 13. Bras gauche II. LIEU DE L'ACCIDENT 14. Maxillaire 01. Non précisé 15. Viscères 02. Du domicile au lieu de travail ou vice-versa 16. Oreille 03. Déplacement pendant les heures de travail V. AGENT MATERIEL pour le compte de l'employeur 01. Emplacement de travail et surface de circulation 04. Lieu de travail appartenant à l'entreprise (Accident de plein pied) 05. Travail à domicile 02. Emplacement de travail et surface de circulation (Chute d'un niveau supérieur) III. NATURE DES LESIONS 03. Objets en cours de manutention manuelle 01. Non précisé 04. Objets ou masses en mouvement 02. Fracture 05. Particules ou petits éléments de matière 03. Brûlure 06. Appareils de levage, amarrage et préhension 04. Gelure 07. Véhicule 05. Amputation 08. Machines productrices et transformations d'énergie 06. Plaie (coupures, piqûres, écorchure, autres plaies) 09. Organes de transmission 07. Inflammation 10. Machines de transmission 08. Contusion 11. Machines à broyer, concasser, pulvériser, diviser 09. Entorse 12. Machines à malaxer ou à mélanger 10. Luxation 13. Machines à cribler, tamiser, séparer 11. Asphyxie 14. Presses mécaniques et pilons 12. Commotion 15. Machines à presser, à mouler et à injecter 13. Présence d'un corps étranger 16. Machines à cylindres, pour laminer, étrier, planer, 14. Fibrillation du coeur imprimer, mélanger 15. Hernies 17. Machines à couper et à trancher, à dérouler, à défibrer 16. Lumbago (Autres que les scies) 17. Paralysé 18. Scies 18. Noyade 19. Machines à tourner, percer, aléser, fraiser, raboter, (métaux) 19. Ecrasement partie du corps 20. Machines à percer, tourner, toupiller, raboter (Bois 20. Poly traumatisme et matières similaires) 21. Cécité 21. Machines à meuler, poncer, polir 22. Matériel et machines à souder 22. Perte partille de vision 23. Machines à riveter, coudre, agrafer, mettre les oeillets 23. Lombalgies résiduelles 24. Machines à remplir, conditionner, empaqueter, emballer,clouer 24. Traumatisme 25. Machines à effilocher, ouvrir, battre, cadrer 25. Dermatose Professionnelle 26. Machines à filature, de tissage, de câblerie et d'apprêt 26. Raideur 27. Matériel et engins de terrassement et travaux annexes 27. Douleurs 28. Machines diverses (ne rentrant dans aucune des catégories) 28. Electrocien 29. Outils mécaniques tenus ou guidés à la main (mus ou alimentés 29. Congestions électriquement, pneumatiques ou à autre commande mécanique) 30. Hémorragie 30. Outils à main 31. Crush syndrome 31. Appareils à pression 32. Tétanos 32. Appareils ou ustensiles mettant en oeuvre des pro 33. Surdité duits caustiques, corrosifs, toxiques 34. Hépatite virale 33. Appareillage et installation frigorifiques IV. SIEGE DES LESIONS 34. Vapeurs, gaz et poussière délétères 35. Matières explosives 01. Non précisé 36. Electricité 02. Tête (yeux exceptés) 37. Divers 03. Yeux Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75 Email : [email protected] - Site Web : www.secusociale.sn