Fiche Inscription

TAHITI Brazilian Jiu Jitsu Open – Gi – 2017
FICHE INSCRIPTION
CONTACT : BERNARD / 87 74 10 10
NOM
CATEGORIES + ANNEES
PRENOM
Cochez
Caté.
KIDS
2007 à 2010
NOVICE M et F
2003 à 2006
JUVENILE M et F
1999 à 2002
FEMININE
1998 et avant
ADULTE 1 ceinture blanche
1998 et avant
ADULTE 2 ceinture couleur
1998 et avant
CLUB
CATEGORIES de POIDS
(entourez votre catégorie)
CONVOCATIONS
Groupes Morphologiques
08h30
-46 -52 -58 -64 -73 +73
10h00
-61 -68 -75 +75
12h00
-61 -68 -75 +75
12h00
-70 -76 -82 -88 -94
-100 +100
-70 -76 -82 -88 -94
-100 +100
13h00
15h00
E.mail : _________________________________________ @ ________________________
Je soussigné , ___________________________________________ , participe à la compétition
TAHITI– BRAZILIAN JIU JITSU OPEN - GI 2016 et règle la somme de 1 000 xpf pour mon inscription
(avant le mercredi 05/10/16 , minuit ) ou 1 500 xpf sur place à la pesée.
Je présenterais le passeport sportif de la FPLDA complété ( licence , CM…) ou un certificat médical
d’aptitude à la pratique jiujitsu ou/et sports de combat en compétition au moment de la pesée
officielle .
Je certifie connaitre et accepter le règlement du TAHITI BJJ OPEN Gi 2017
J’autorise Tahiti Judo Discovery à utiliser l’usage gratuit de mon image à des fins d’opération
promotionnelles de radiodiffusion , de diffusion télévisée ou par voie de presse .
Date : ____________
Signature (responsable légal pour les mineurs)
Nom et signature du professeur