Revue Revues de Cardiologie Nature 10, 284

Revue
Revues de Cardiologie Nature 10, 284-292 (mai 2013) | doi: 10.1038/nrcardio.2013.34
Catégories de sujets: Infection | Santé publique
Enoncé de position de la Fédération Mondiale du Cœur sur la prévention et le
contrôle des cardiopathies rhumatismales.
Bo Remenyi, Jonathan Carapetis, Rosemary Wyber, Kathryn Taubert et Bongani M. Mayosi
Résumé | Au 21ème siècle, le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) et les Cardiopathies
Rhumatismales (CR) sont les maladies négligées des communautés marginalisées.
Globalement, les Cardiopathies rhumatismales constituent la maladie cardiovasculaire la
plus commune, chez les jeunes de moins de 25 ans. Bien que le Rhumatisme Articulaire
Aigu (RAA) et les Cardiopathies rhumatismales (CR) aient été pratiquement éradiqués
dans les zones d’économies établies, la migration des zones à faible revenu vers les
zones à revenu élevé pourrait être responsable d'une nouvelle résurgence des CR dans
les pays à revenu élevé. La Fédération Mondiale du Cœur (WHF) et son Groupe de travail
sur le RAA et les CR rassemblent des experts venant du monde entier, combinent leurs
expériences et leur enthousiasme, et dressent une plate-forme pour le contrôle des CR.
Ce document est une déclaration de l’objectif stratégique institutionnel de la WHF - 25%
de réduction des décès prématurés dus au RAA et aux CR chez les individus âgés de
moins de 25 ans à l’horizon 2025. L'énoncé de position affirme les engagements de la
WHF sur cinq grands objectifs stratégiques: programmes complets de contrôle basés sur
les registres, l'accès mondial à la benzathine pénicilline G, l'identification et le
développement des personnages publics comme des champions des CR, l'expansion des
centres de formation en CR, et le soutien au développement de vaccins. Dans cet article,
nous examinons aussi les obstacles actuels du contrôle du RAA et des CR et identifions
les actions nécessaires pour modifier la trajectoire de contrôle de ces maladies. Cette
approche définit les fondamentaux pour les gouvernements, la société civile, les
défenseurs des patients, des cliniciens, des chercheurs et des organismes de
financement pour développer des partenariats et unifier les efforts mondiaux contre les
Rhumatismes Articulaires Aigus (RAA) et les Cardiopathies rhumatismales (CR). La WHF
envisage d'étendre cette prise de position à un plan opérationnel qui sera fondé sur la
science, la recherche et les indicateurs de progrès quantifiables afin d’avoir un impact
positif sur les millions de personnes qui sont touchées par les CR et ses séquelles à long
terme.
1
Introduction
Le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) est une maladie auto-immune qui suit l’infection
streptococcique β-hémolytique du groupe A (GAS) de la gorge (pharyngite
streptococcique). L’infection de la peau due au streptocoque a également été impliquée
dans le processus de la maladie. Après récupération de l'épisode initiale du RAA, 6065% des patients développent une cardiopathie vasculaire. La résurgence fréquente de
du RAA peut causer des dommages progressifs de la valve (cardiopathies
rhumatismales, CR), qui à son tour peut entraîner une fibrillation auriculaire et
d'insuffisance cardiaque. Au fur et à mesure que la maladie progresse, une intervention
chirurgicale cardiaque de sauvetage devient souvent nécessaire, et les patients qui n'ont
pas accès à un tel traitement meurent souvent prématurément des CR et de ses
complications; dans certaines études, l'âge moyen du décès était en deçà de 25 ans.
Au milieu du 20ème siècle, l'évolution économique et sociopolitique a coïncidé avec un
regain d'activité dans la recherche et le contrôle du RAA et des CR, qui a abouti à
l'élimination virtuelle du RAA dans les régions à revenu élevé de l'Amérique du Nord et
en Europe pendant les années 1980. Une part importante de ce travail précoce peut être
portée au crédit de l'AHA et de l'OMS. Toutefois, les coûts humains, sociaux et
économiques du RAA et des CR continuent de peser sur de nombreux pays à faible
revenu et à revenu intermédiaire, et certaines populations autochtones des pays à
revenu élevé. Des rapports anecdotiques suggèrent que l'évolution démographique au
cours des 10 dernières années avec l'immigration en provenance des pays à faible
revenu, où le RAA et les CR sont endémiques vers les pays à revenu élevé, ont entraîné
une augmentation de la prévalence des CR dans certaines régions où la maladie était
préalablement considérée comme éliminée.
L'estimation prudente de la responsabilité mondiale des CR en 2005 était entre 15,6 et
19,6 million de cas existants, et une incidence approximative globale de 282.000
nouveaux cas par an. Beaucoup de questions demeurent quant à l'importance des CR
subcliniques - le taux de progression par rapport aux CR cliniques et si un traitement
précoce de la prophylaxie secondaire est justifié pour améliorer les résultats des
patients – de nouvelles données écho-cardiographiques suggèrent que la prévalence
réelle des CR peut-être plusieurs fois supérieure à l’estimation mondiale de 2005. Une
estimation d’entre 233.000 – 468.164 personnes meurt chaque année à cause des CR, et
des centaines de milliers de personnes sont handicapées par cette maladie et ses
complications à long terme, qui comprennent l'insuffisance cardiaque, la fibrillation
auriculaire, l’accident vasculaire cérébral, l'endocardite infectieuse et des complications
de grossesse. À la fin des années 1990, les cardiopathies rhumatismales étaient
devenues la maladie cardiovasculaire la plus fréquente chez les personnes âgées de <25
2
ans à travers le monde. Malgré le manque de données épidémiologiques provenant de
pays où le RAA et les CR sont endémiques, l’étude de la Charge Mondiale de Morbidité
2010 a démontré que les CR restent l'une des principales causes cardio-vasculaires
ajustées par année de survie perdue pour les moins de 25 ans. Des statistiques élargies
sur le RAA et les CR tirées de l’étude de la Charge Mondiale de Morbidité 2010 seront
publiées en 2013.
Le rapport des experts de l'OMS sur les CR identifie que la prévention du RAA et des CR
peut être appliquée à un certain niveau. La ‘prévention primordiale’ se réfère à
l'amélioration des conditions environnementales, sociales et économiques des
populations à risque par rapport au RAA et aux CR. En l'absence d'un vaccin efficace, la
‘prévention primaire’ fait référence au traitement de la pharyngite streptococcique aiguë
avec des antibiotiques pour réduire l'incidence du RAA. La ‘Prévention secondaire’ est
l'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour réduire la récurrence du RAA chez les
personnes ayant des antécédents du RAA ou des CR et, par conséquent, de limiter la
progression de la maladie et permettre l’éradication de la maladie. Enfin, la ‘prévention
tertiaire’ se réfère à un traitement médical et chirurgical des complications du RAA et
des CR.
Rôle de la Fondation Mondiale du Cœur dans le contrôle du RAA et des CR.
La Fédération Mondiale du Cœur (WHF) est une collaboration entre des fondations du
cœur et des sociétés médicales à travers le monde, et est reconnue par l'OMS comme son
premier partenaire parmi les organisations non gouvernementales en matière de
prévention de maladies cardiovasculaires. La WHF se concentre sur trois priorités
stratégiques pour atteindre ses objectifs: le leadership global et le plaidoyer, les facteurs
de risque, le traitement et les soins. Par voie de conséquence, trois «pièces maîtresses»
fournissent des tactiques pour ces priorités: le renforcement des arguments, le
renforcement des capacités, et le renforcement des soutiens. La WHF génère des
revenus provenant des adhésions à l’organisation, des réunions scientifiques, des
partenariats d'entreprises, et des dons.
La collaboration entre la WHF et d'autres organismes internationaux est illustrée par
‘’Le Programme mondial sur le RAA et les CR’’, qui a été conjointement gérée par
l'Organisation des Nations Unies pour l'Education, la Science et la Culture, l'OMS et la
Société et la Fédération Internationale de Cardiologie (prédécesseur de WHF) de 1996 à
2001. Après le démantèlement du programme en 2001 en raison de priorités
concurrentes mondiales de santé, la WHF et d'autres organisations internationales ont
poursuivi leurs activités de lutte contre le RAA et les CR. En Juillet 2011, le Groupe de
travail du WHF sur le RAA et les CR a été officiellement mis en place pour répondre à
l'objectif stratégique de la réduction de la charge des CR en éliminant le RAA (Encadré
1). Le Groupe de travail sur le RAA et les CR est composé d'experts provenant de régions
où les CR constituent une endémie et de partenaires venant du monde entier.
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Encadré 1 | Le rôle de la WHF dans la maîtrise du RAA et des CR
Coordination: la WHF cherche à diriger et à coordonner les partenariats mondiaux dans les
efforts de lutte contre le RAA et les CR
Intégration: la WHF cherche à aligner ses objectifs spécifiques pour le RAA et les CR dans les
priorités sanitaires mondiales, et d'intégrer ses activités de programme de contrôle du système
de santé dans son ensemble, y compris l'objectif de l'OMS - cible alignée d'une réduction de 25%
du nombre de décès prématurés dus aux RAA et aux CR à l’horizon 2025
Réseautage et collaboration: la WHF, en partenariat avec ses organisations membres, cherche
à rentrer en partenariat avec les communautés partenaires, le secteur privé, des prestataires de
services de soins primaires et d'autres prestataires, des décideurs, des chercheurs et des patients
Education: la WHF vise à fournir les principaux outils pédagogiques et des possibilités de
formation pour la communauté mondiale des CR
Plaidoyer: la WHF vise à faire le plaidoyer de compassion au niveau mondial, régional et
national et de donner une voix à une maladie silencieuse
Abréviations: RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies rhumatismales; WHF: la
Fédération Mondiale du Cœur.
Opportunités pour la maitrise du RAA et les CR
Au 20ème siècle, la prévention du RAA par traitement de la pharyngite et la maîtrise des
CR en utilisant une prophylaxie antibiotique streptococcique est devenue possible. Le
défi qui reste est la meilleure façon d'appliquer ces connaissances aux pays à faible
revenu et à revenu intermédiaire, où le RAA et les CR sont encore endémiques. Dans ces
pays, les estimations de la charge de morbidité sont souvent insuffisantes ou inexactes,
les soins de santé primaires ne sont pas universellement disponibles, et la maîtrise de la
maladie ou l'élimination n'est pas une priorité pour le gouvernement. Nous sommes,
cependant, témoins d'un nouvel élan de recherche et de plaidoyer dans les pays à faible
revenu et à revenu intermédiaire. Le Groupe de travail du WHF sur le RAA et les CR a
maintenant l'occasion de favoriser une approche stratégique en vue de réduire la charge
des CR et en éliminant le RAA dans le monde entier.
Objectifs et conception de l’énoncé du résumé
L'objectif principal de cette prise de position est de servir de guide sur la façon
d'atteindre l'objectif du contrôle des RC et en éliminant le RAA dans notre génération. Le
document contient également des descriptions des barrières existantes qui limitent les
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efforts de lutte contre la maladie et une discussion sur les mesures à prendre pour
changer la donne et le contrôle du RAA et des CR. Ce document servira de base pour un
plan opérationnel du WHF en vue d’atteindre les objectifs spécifiques, sur une période
définie, pour le contrôle du RAA et des CR (Encadré 2). Comme d'autres organisations, la
WHF a l'intention de faire connaître les activités et les objectifs stratégiques de
l'organisation afin qu’elle soit largement accessible et ouverte à tous. Cet énoncé de
position comprend un aperçu des priorités pour les décideurs, les cliniciens, les
chercheurs et les bailleurs de fonds, et vise à susciter une approche collaborative.
Encadré 2 | Mission, objectifs et cibles de la WHF en vue de la maîtrise du RAA et
des CR.
Mission
Réduire au minimum la charge du RAA et des CR
Objectif
Atteindre une réduction de 25% du nombre de décès prématurés dus aux CR et au RAA chez les
individus âgés de <25 ans en 2025
Cibles
 S’assurer que 90% des pays ayant de CR endémiques aient des programmes de lutte intégrée
et globale en 2025
 Assurer la disponibilité du benzathine pénicilline G de haute qualité pour 90% des patients
atteints de CR dans 90% des pays à forte charge de cette maladie d'ici 10 ans
 Favoriser au moins un personnage public de premier plan en tant que «champion des CR» dans
tous les pays où les CR sont endémiques
 Mettre en place au moins un centre de formation, de recherche et de plaidoyer pour le RAA et
les CR dans chaque région géographique définie par l'OMS à l’horizon 2025
 Tester un groupe de vaccin à streptocoque β-hémolytique dans les essais cliniques de phase III
dans les pays où les CR sont endémiques dans les 10 ans
Abréviations: RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies rhumatismales; WHF: la
Fédération Mondiale du Cœur.
En Avril 2012, au Congrès mondial de cardiologie à Dubaï, en Emirats Arabes Unis, le
Groupe de travail du WHF sur le RAA et les RC s’est réuni pour élaborer un énoncé de
position sur la maîtrise des CR en vue d’ouvrir la voie à un plan opérationnel. Les
objectifs pour la maîtrise de la maladie ont été élaborés en consultation avec les
participants venus de 20 pays touchés par le RAA et les CR. Le Groupe de travail du WHF
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s'est aligné sur la résolution de la 65ème Assemblée Générale des Nations Unies
(A/RES/66/2), et par la suite adopté les objectifs volontaires et linguistiques de la 65ème
Assemblée Mondiale de la Santé de l’OMS, qui comprennent une réduction du nombre de
décès prématurés dus aux maladies non transmissibles (MNT) de 25% d'ici l'an 2025.
Les obstacles au contôle du RAA et les CR
La négligence du RAA et les CR
Le RAA et les CR provoquent des charges disproportionnées de la maladie entre les
populations au sein des nations et entre les différents pays, affectant les communautés
les plus vulnérables. Pourtant, ces maladies ont été éliminées en grande partie dans les
pays à revenu élevé. Par conséquent, à bien d’égards, le RAA et les CR respectent les
critères de l'OMS en termes de «caractéristiques communes des maladies tropicales
négligées ». La négligence se manifeste par l'absence relative d’engagement dans la lutte
contre la maladie par les gouvernements, la société civile, les défenseurs des patients et
les partenaires financiers (Encadré 3). L’intérêt dans la maîtrise du RAA et des CR a
fluctué au cours du 20ème siècle, et les activités ont diminué après la dissolution du
Programme mondial sur le RAA et les CR en 2001. Les publications académiques liées
aux CR entre 1996 et 2006 étaient de 66% inférieures à celles d’entre 1966 et 1976.
Encadré 3 | Étapes vers le dépassement de la négligence du RAA et des CR
Plaidoyer
 Faire le plaidoyer pour le contrôle du RAA et des CR sur la scène mondiale dans le cadre d'un
programme sur les maladies non transmissibles, en mettant l'accent sur les principales organisations
internationales et des réunions dont l'Assemblée mondiale de la Santé
 Développer des partenariats avec les organes compétents de l'industrie, les entreprises et les
organisations non gouvernementales qui s'intéressent au contrôle du RAA et des CR, la recherche et le
plaidoyer
 Développer un réseau d’éminents personnages publics nationaux comme des «champions» ou des
ambassadeurs pour orienter la volonté politique nationale et internationale en vue de contrôler le RAA
et les CR et à promouvoir des approches régionales pour le contrôle du RAA et des CR
 Développer une «boîte à outils» de plaidoyer sur le RAA et les CR pour une utilisation au niveau des
pays, en mettant en exergue des faits probants pour les activités de contrôle des maladies et un guide
structuré pour l'élaboration du programme
Financement
 Développer un argument économique solide pour le contrôle de la maladie sur la base de l'analyse
économique actualisée continue et du nombre d'années de vie corrigées du facteur invalidité
 Analyser les rapports coûts-avantages et coût-efficacité des composantes spécifiques d'un programme
exhaustif de prévention primaire, secondaire et tertiaire
 Élaborer et mettre en œuvre une stratégie globale de financement pour le contrôle du RAA et des CR et
les activités de plaidoyer menées par la Fédération Mondiale du Cœur
 Faire le plaidoyer auprès des institutions principales du gouvernement pour les programmes exhaustifs
de lutte et de recherche et pour le RAA et les CR
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Abréviations: RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies rhumatismales;
Bien que les CR constituent une maladie cardiovasculaire plus fréquente chez les jeunes
(les moins de 25 ans) dans le monde, seulement 0,1% du financement de la recherche en
santé mondiale pour les maladies négligées est orienté vers les CR entre 2007 et 2010 ;
ce qui équivaut à 1.736.877 US $ en 2010. Ce chiffre représente une diminution de
42,3% par rapport à 2009. Le rapport G-Finder sur la recherche et le développement
pour les maladies négligées a découvert que seulement quatre organisations ont investi
dans la recherche du RAA des CR en 2010. Le NIH (Institut National de Santé) américain
et le Comité national australien pour la recherche médicale et la santé ont été les seuls
bailleurs consistants de fonds de recherche sur les CR et le développement au cours des
4 dernières années. Le financement philanthropique est disproportionnellement faible
par rapport à celui des autres maladies négligées. Les instituts de recherche en santé
publique ont fourni 91,4% du financement total de recherche en matière de CR, avec une
contribution des organisations philanthropiques avoisinant près de 8,6%. L’industrie a
fourni un financement négligeable en 2010, après avoir investi 1,4 million de dollars en
2009. Cette baisse de financement a été attribuée à l'effet de la crise financière mondiale
crise, dont l'impact sur la recherche et le développement sur les maladies négligées est
s’est manifesté la première fois en 2010.
Le contrôle du RAA et des CR nécessitera une augmentation substantielle du
financement. De plus en plus, l'accès au financement est fondé sur la preuve d'un coût
abordable et efficace des interventions. Le traitement des angines avec des antibiotiques
pour la prévention primaire du RAA a été jugé rentable par certains chercheurs en
Afrique du Sud et en Inde. L'analyse historique a montré que la prévention secondaire
avec le benzathine pénicilline G (GPB) est la mesure la plus rentable pour le contrôle des
CR (Tableau 1). Cependant, il y a un besoin d’analyses contemporaines coût-efficacité de
prévention primaire et secondaire avec plusieurs paramètres pour galvaniser le soutien
en vue de contenir la maladie. Une enquête sur l'accessibilité aux composantes
spécifiques d'un programme complet est urgente. Le rapport coût-efficacité des
programmes de prévention primaire et de dépistage échographique à grande échelle
devrait être parmi les premières priorités. Concevoir de solides arguments économiques
pour le contrôle de la maladie est essentielle pour obtenir des fonds gouvernementaux
et non-gouvernementaux. Le succès du programme sera dépendant du financement de
base durable du gouvernement et une volonté politique.
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Tableau 1 | Coût pour chaque cas de CR empêché dans les régions où les CR sont
fortement endémiques
Population/résultat
n
Intervention
Coût
Unitaire
(US$)
Total
cost
(US$)
AVCI évité (US$;
calculation‡)
Coût par AVCI
évité(US$)
* Cohorte hypothétique d'enfants âgés de 5-14 ans observés depuis 10 ans
‡
Les calculs sont basés sur les hypothèses suivantes: pour la vaccination, 80% d'efficacité avec une couverture de
95%. En prévention primaire, 90% d'efficacité, 70% des patients symptomatiques, environ 25% d'entre eux
pourraient demander une consultation médicale. Pour les programmes de prévention secondaire avec succès, une
couverture de 100% par le secteur de la santé, la performance du fournisseur de 100%, et l'observance des patients
de 80%. Pour la chirurgie (remplacement de la valve ou la réparation), l'efficacité est supposée être de 60% après 10
ans. Ces hypothèses ont été utilisées pour calculer les AVCI évités.
§
Le nombre hypothétique de décès extrapolés à partir de la mortalité spéculative en RAA de 35% sur 10 ans.
Figure 29-8 de Michaud, C., Rammohan, R. & Narula, J. Analyse coût-efficacité des stratégies d'intervention pour la
réduction de la charge de la cardiopathie rhumatismale.
Rhumatisme articulaire aigu (eds Narula, J., Virmani, R. Reddy, K. & Tandon, R), © américaine Registry of Pathology,
1999).
Abréviations: AVCI, année de vie corrigée du facteur invalidité; RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies
rhumatismales;
Manque de données et de connaissances scientifiques
Epidémiologie
Pour atteindre les objectifs généraux fixés à la 65ème Assemblée Mondiale de Santé à
l’horizon 2025, la charge des maladies cardiovasculaires (notamment pour les CR) doit
être réduite. La priorité mondiale des maladies non transmissibles offre une occasion
sans précédent à la communauté internationale des CR à s'aligner sur ces objectifs de
l'OMS. Les données descriptives épidémiologiques et pronostiques décrivant la
prévalence de la maladie, la mortalité et la morbidité sont indispensables pour élaborer
des objectifs réalistes et des indicateurs de performance clés pour le contrôle des
maladies (Encadré 4). Le chiffre global actuel de la mortalité en matière des CR est
spéculatif et susceptible d'être une brute sous-estimation. Les calculs ont supposé la
mortalité de 1,5% par an de tous les patients atteints des CR, extrapolé à partir des
données des États-Unis et du Japon. Dans les milieux défavorisés, où les CR sont les plus
répandues, la mortalité a été estimée à entre 3,0% et 12,5% par an. Les nouvelles
estimations de la prévalence des CR, la mortalité et la morbidité liées aux CR sont
attendues dans les 12 prochains mois à compter de la charge mondiale de morbidité,
l’étude sur les blessures et les facteurs de risque et le Registre mondial des maladies
cardio-rhumatismales. Les données globales contemporaines de mortalité liée au coeur
des pays à faible revenu, toutefois, restent rares. Néanmoins, ces données sont
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essentielles à l’atteinte de l'objectif global de réduction de la mortalité liée au RAA et aux
CR de 25% et pour le développement d'indicateurs de progrès quantifiables.
Encadré 4 | Améliorer la connaissance scientifique du RAA et des CR
L'épidémiologie descriptive
 Définir les catégories «endémique» et «hyper-endémique» pour le RAA et les CR
 Produire périodiquement des estimations actualisées de charges de RAA et des CR
 Concevoir une cartographie des régions endémiques de RAA et des CR
 Soutenir la collecte systématique de données épidémiologiques pour éclairer l'élaboration de
programmes nationaux de contrôle de RAA et des CR, la fixation d'objectifs réalistes, et l'allocation
appropriée des ressources
 Promouvoir une série de sites sur le terrain soigneusement sélectionnés pour la collecte intensive
des données épidémiologiques
 Développer un outil d'évaluation rapide pour la charge du RAA et des CR pour les pays à faibles
revenus
Pronostic épidémiologique
 Appuyer le développement de registres local, national et international pour suivre les résultats de
l’évolution longitudinale des maladies
La science fondamentale
 Améliorer la compréhension des pathogenèses de RAA et des CR (immunologie et génétique), en
vue d'améliorer le diagnostic et le traitement
 Définir et étudier la faisabilité de l'élimination de du RAA- en-deçà d'un certain seuil, comme la «fin
de partie» de lutte contre la maladie
Sciences de mise en œuvre
 Appuyer le développement de pôles régionaux pour répondre aux questions de recherche clés
 Promouvoir l'identification précoce des CR
 Continuer à clarifier le rôle du dépistage échographique des CR, appuyer et promouvoir son
utilisation selon les directives ce la Fédération Mondiale du Cœur
 Trouver des approches efficaces de prévention primaire du RAA
Vaccin efficace
 Devenir partenaire principal avec Global GAS Vaccine Group dans le but de concevoir un vaccin
contre le RAA disponible à l’horizon 2025
Abréviations: GAS : Streptocoque du Groupe A β-hémolytique, RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR:
cardiopathies rhumatismales;
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Depuis l'estimation mondiale de morbidité en 2005, très peu de pays ont réalisé des
enquêtes de dépistage échographique des populations pour les CR permettant des
estimations plus exhaustives de la maladie. Cependant, la plupart des pays n'ont pas de
données épidémiologiques sur l'élaboration de programmes nationaux sur les CR.
L'élaboration de directives normalisées sur la façon d'exécuter et de mener le dépistage
échographique systématique en vue d’estimer la prévalence de la maladie serait de
faciliter cette collecte de données épidémiologiques. Actuellement, aucune définition
internationalement approuvée d'un pays où les CR sont endémiques n’existe. La
classification des pays (ou régions) comme «non endémiques», «endémiques» ou
«hyper-endémiques» par la WHF permettrait de fixer des objectifs et des cibles
tangibles, la coordination des ressources mondiales et des activités de plaidoyer.
Priorités de recherche
L’élimination (incidence réduite en-deça d'un seuil donné) ou de l'éradication totale (0
décès pour 100.000 habitants par an) de RAA et des CR ont été citées comme les buts
ultimes des activités de lutte contre ces maladies. Toutefois, cette aspiration n'a pas été
clairement définie, ni sa faisabilité robuste étudiée malgré les fréquentes références à
«l'élimination virtuelle». Bien que l'éradication totale du RAA soit un noble objectif, cet
objectif n'a jamais été atteint pour une maladie humaine - variole. Pour d'autres
maladies, comme le paludisme, l'élimination a été la cible. Elucider clairement la «fin de
partie» pour le contrôle du RAA et du RHD aidera à définir le développement des
priorités de recherche dans le domaine (Encadré 4).
Les priorités de la recherche mondiale pour le RAA et les CR ont été identifiées en 2011
par Carapetis et Zühlke. D’abord, traduire les connaissances existantes vers le contrôle
pratique des CR. Deuxièmement, l'identification précoce des CR afin que des mesures
préventives aient une chance accrue de succès. Troisièmement, l'amélioration de notre
compréhension de la pathogenèse du RAA et des CR en vue d'améliorer le diagnostic et
le traitement. Quatrièmement, trouver des approches efficaces de prévention primaire
du RAA et des CR. Relever ces défis est fondamental pour la réussite des programmes de
lutte contre le RAA et des CR ainsi que l’allocation des ressources. En outre, les
programmes existants et émergents doivent être solidement contrôlés et évalués en
permanence pour informer des meilleures pratiques. L'évaluation qualitative et
quantitative des programmes de contrôle des maladies permettra la diffusion
significative de données, et des stratégies de mise en œuvre doivent être adaptées selon
les besoins.
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La recherche, la mise en œuvre d'essais de composantes de programmes de contrôle des
CR, le renforcement des capacités afin d'accroître la quantité et la qualité des agents de
santé communautaires, la formation spécialisée et le partage d'informations devraient
être coordonnées à partir de plates-formes régionales avec un double accent sur la
recherche et la prestation de services cliniques. Cette approche permettrait de faciliter
l'échange de connaissances entre les milieux comparables géographiques, l’évaluation
des activités par les pairs et la collégialité professionnelle. La facilitation, la coordination
et la communication entre les centres régionaux dans le domaine de la WHF doivent être
gérées par la WHF et ses membres.
Les vaccins
Un vaccin GAS est nécessaire pour la prévention primaire efficace des populations
contre le RAA (Encadré 4). Le développement d'un vaccin GAS et des essais sur des
humains sont en cours depuis près d'un siècle avec un enthousiasme fluctuant.
L’implication de l'industrie pharmaceutique dans le processus de développement a été
sporadique et transitoire. Bien qu'un certain nombre de grandes entreprises
maintiennent un intérêt pour le développement de vaccins GAS, quelques-unes ont des
programmes actifs internes. L'intérêt mondial pour le développement de vaccins a été
renouvelé au cours de la dernière décennie, avec un certain nombre d'organismes
publiquement financés engagés sur le terrain. Grâce à l'Institut national des allergies et
des maladies infectieuses, le NIH a fourni un appui et des subventions stratégiques qui
ont contribué au développement des deux principaux vaccins candidats: protéines
polyvalentes M et le J8-DT. Pour atteindre l'objectif d’un permis mondial réussi pour un
vaccin GAS efficace, un certain nombre d'éléments sont nécessaires: le plaidoyer pour le
développement de vaccins, la participation des entreprises pharmaceutiques,
l'achèvement d'un plan de développement de vaccins, et le financement. L'énoncé de
position par la décennie de collaboration du vaccin sur ce sujet devrait être publié en
2013.
L'accès aux soins de santé
Un certain nombre de directives fondées sur le consensus et des preuves existent sur la
meilleure façon de prévenir, de diagnostiquer et de traiter le RAA et les CR. Cependant,
ces efforts ne se traduisent pas par l’amélioration des soins médicaux et chirurgicaux
dans le monde entier. Les obstacles à la prévention primaire et secondaire optimale, et
des soins médicaux et chirurgicaux (prévention tertiaire), sont décrits ci-dessous
(Encadré 5).
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Encadré 5 | Améliorer l'accès aux soins de santé pour le RAA et les CR
Médication
 Mettre en place un approvisionnement fiable de BPG de haute qualité
 Élaborer des directives et des méthodes de fabrication internationales pour surveiller la qualité
de BPG
 Mettre en place un approvisionnement fiable et abordable des médicaments cardiaques
essentiels de l'OMS en lice pour la prévention tertiaire
 Développer des méthodes innovantes de livraison BPG, tels que les implants
 Soutenir les essais cliniques et l'autorisation d'utiliser des médicaments anticoagulants qui ne
nécessitent pas une surveillance thérapeutique pour la maladie valvulaire cardiaque, par
exemple le dabigatran
Technologie
 S’assurer que la surveillance de l'anticoagulation communautaire est disponible et abordable
 S’assurer que l'échographie portable est disponible et abordable pour promouvoir la détection
précoce des CR dans les communautés et soutenir la gestion clinique des patients
La capacité chirurgicale
 Améliorer la capacité pour la chirurgie cardiaque dans les pays où les CR sont endémiques
 Établir des partenariats avec les collèges chirurgicaux pour appuyer la formation des
chirurgiens des pays où les CR sont endémiques
 Appuyer la pratique de la réparation valvulaire rhumatismale dans les pays où les CR sont
endémiques
Les soins cliniques
 Traduire en diverses langues et diffuser les directives sur les meilleures pratiques
internationales pour la gestion médicale et chirurgicale du RAA et des CR et le diagnostic
précoce écho-cardiographique du RAA
 Promouvoir l'adoption des coordonnées, des programmes de contrôle basés sur les registres
pour le RAA et les CR en vue d’améliorer les soins médicaux et chirurgicaux et la prévention
secondaire
 Essayer de nouvelles stratégies en vue d’améliorer l'adhérence aux programmations
d'injection de BPG
Abréviations: GAS : Streptocoque du Groupe A β-hémolytique, RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR:
cardiopathies rhumatismales;
12
La prévention primaire
En l'absence d'un vaccin GAS efficace, le contrôle définitif du RAA et des CR doit intégrer
d'autres mesures de prévention primaire du RAA. La prévention primaire, par le
traitement de l'angine GAS avec des antibiotiques, est efficace dans la prévention du
RAA. Toutefois, le rapport coût-efficacité des programmes de dépistage des maux de
gorge et la façon dont ils devraient être intégrés dans une stratégie globale de contrôle
pour le RAA et les CR nécessite davantage une évaluation clinique et économique. En
outre, le rôle des infections de la peau dans la pathogenèse du RAA nécessite plus
d’investigation. Dans certaines régions tropicales ayant une incidence élevée du RAA, la
pyodermite GAS est encore endémique, des taux de portage pharyngé de GAS et la
pharyngite symptomatique sont faibles. Si l'infection de la peau est impliquée dans la
pathogenèse du RAA, une nouvelle approche de prévention primaire pourrait
potentiellement être explorée.
La prévention secondaire
L'injection intramusculaire de BPG toutes les 3-4 semaines est nécessaire pour prévenir
la récurrence du RAA et le développement ou la progression des CR. Le GPB est sur la
liste des médicaments essentiels de l'OMS, mais l'offre mondiale et la qualité de ce
médicament ont été inconsistantes. Le procédé de fabrication de la poudre de BPG, la
dose efficace, et les paramètres de qualité sont largement documentés, et le médicament
est produit par un nombre inconnu de fabricants de médicaments génériques. Une
formule liquide pré-mélangée de BPG (Bicillin®, King Pharmaceuticals, Inc., Bristol,
Tennessee, USA) est fabriquée par Pfizer et constitue la formulation utilisée
principalement dans les milieux à revenu élevé. Le produit est coûteux et nécessite une
chaîne logistique du froid, limitant la faisabilité dans les pays où le RAA et des les CR
sont endémiques. Le développement des moyens de surveillance de la qualité de BPG, et
de travail avec les fabricants pour garantir l'approvisionnement de la poudre du
médicament est une grande priorité. En plus d'une qualité inégale et la fourniture de
BPG, la faible observance thérapeutique avec 3-4 injections hebdomadaires de GPB
limite l'efficacité des programmes de prévention secondaire. Les déterminants de la
conformité BPG sont encore mal compris; cependant, la douleur liée aux injections ne
semble pas être le facteur dominant. L’accès aux soins de santé et l'éducation de la santé
culturellement adaptés aux patients et à leur famille pourraient être les facteurs les plus
importants. L’implant ou la formule de la livraison de BPG sous forme nanocarrier serait
une alternative potentielle à l’injection mensuelle, mais l'innovation a été limitée dans ce
domaine. Les approches pour optimiser le respect de la prophylaxie secondaire
demeurent des préoccupations importantes pour les recherches. Par exemple, un essai
aléatoire de la communauté dans la population aborigène d'Australie est actuellement
mené pour évaluer une intervention des services de santé visant à améliorer les taux
d'adhésion à la prophylaxie secondaire.
13
La prévention tertiaire: les soins médicaux
Des soins médicaux optimaux sont essentiels pour minimiser la morbidité et la mortalité
liées aux CR. Les séquelles des CR comprennent l'insuffisance cardiaque, la fibrillation
auriculaire, l’accident vasculaire cérébral, l'endocardite infectieuse, et les complications
liées à la grossesse. La disponibilité des médicaments cardiaques essentiels de l'OMS, y
compris les diurétiques, les inhibiteurs de l'angiotensine enzyme de conversion et des βbloquants, a été identifiée comme un obstacle modifiable aux soins cliniques efficaces
dans de nombreuses régions où les CR sont endémiques. De même, l'accès aux
médicaments anticoagulants qui sont nécessaires dans le cadre des arythmies et après le
remplacement de valve mécanique est souvent limité. Des soins médicaux optimaux
nécessitent également l'accès à des modalités fondamentales de diagnostic, y compris la
surveillance électro-cardiographique et écho-cardiographique, ainsi que des tests
sanguins réguliers biochimiques, microbiologiques et anticoagulants. En l’occurrence, la
warfarine est le seul anticoagulant oral homologué pour une utilisation dans le cadre
d'une cardiopathie valvulaire et nécessite un suivi thérapeutique régulier. Le suivi des
points de service portables du statut de l’anticoagulant est faisable et a été démontré
pour améliorer les soins cliniques. Cependant, dans la majorité des pays à faible revenu,
la plupart des populations géographiquement dispersées, s'appuient sur des
laboratoires centralisés et sont entravés par les transports, l'approvisionnement, et les
questions de communication. Le résultat est souvent le suivi thérapeutique optimal du
traitement anticoagulant avec des résultats catastrophiques, en particulier une embolie
et les AVC hémorragiques.
Les défis de la prise en charge médicale des patients atteints des CR sont incarnés par les
résultats faibles maternels, fœtaux et néonataux de la période périnatale. Le diagnostic
tardif des CR, des soins inadéquats, et l'anticoagulation insuffisante ont été signalés
comme des facteurs contributeurs clés. Le dépistage prénatal des CR et le renvoi en
temps opportun à des services médicaux de soins tertiaires pourrait améliorer les
résultats et garantir les investigations.
La prévention tertiaire: soins chirurgicaux
La majorité des personnes atteintes des CR n'ont pas accès à la chirurgie cardiaque de
sauvetage coûteux, car peu de pays à faible revenu où les CR sont endémiques ont des
installations cardio-chirurgicales. Par exemple, l'accès à la chirurgie à cœur ouvert de
l'Afrique est pauvre; 18 cas par million de population sont réalisés en Afrique tandis que
nous avons 1.222 par million aux USA. Les voyages à l'étranger pour la chirurgie
cardiaque sont coûteux et souvent insoutenables au niveau national. Par ailleurs, les
organismes de bienfaisance financent les personnes en provenance de pays à faible
14
revenu pour qu’ils aient accès à la chirurgie cardiaque à l'étranger, ou pour les équipes
chirurgicales à l'étranger pour visiter les pays en développement. Ces services ne sont
toujours pas accompagnés durablement de soins postopératoires adéquats, et ont
rarement lieu dans les pays où il existe des programmes coordonnés de prophylaxie
secondaire. L’intégration des services chirurgicaux dans les systèmes durables de santé
devrait être une priorité.
Au cours de la dernière décennie, un nombre croissant de centres de chirurgie
cardiaque, principalement dans les pays à revenu élevé, ont développé une expertise
dans la réparation de la valve pour éviter la nécessité d'un traitement anticoagulant à
long terme et le suivi thérapeutique. Toutefois, dans les milieux à faible revenu, où le
RAA et les CR sont plus répandus, l'accès à la réparation de la valve est minime et les
complications liées aux valves mécaniques sont incroyablement élevées. Par exemple,
certaines organisations sont en mesure d'offrir seulement un remplacement valvulaire
mécanique, et pas la réparation de la valve, aux personnes atteintes de CR dans les pays
à faible revenu, probablement en raison de limitations techniques des chirurgiens
participant à des missions de chirurgie cardiaque.
L'éducation et la formation en santé
Avec les progrès en matière de diagnostics communautaires et des modalités de
traitement, telles que l'échographie portable et la surveillance de l'anticoagulation, la
prévention et les soins médicaux du RAA et des CR sont maintenant à portée de main,
même dans les communautés les plus marginalisées. Toutefois, la pénurie mondiale de
travailleurs communautaires qualifiés, des infirmières et des médecins limite la mesure
dans laquelle des méthodes rentables établies pour le contrôle des CR peuvent être
appliquées (Encadré 6). Ce problème n'est pas unique au RAA et aux CR, environ 1
million de travailleurs de santé communautaires sont nécessaires dans la seule Afrique
pour atteindre les cibles sanitaires liées aux Objectifs du Millénaire pour le
Développement.
15
Encadré 6 | Amélioration en éducation de santé et de formation
Agents de santé qualifiés
 Développer des centres régionaux de formation pour accroître systématiquement la
capacité mondiale de lutte contre le RAA via la prévention primaire, secondaire et
tertiaire
 Explorer les possibilités d'apprentissage pour tous les aspects des programmes de
contrôle du RAA et les CR
 Améliorer la formation des cliniciens, des travailleurs de santé communautaires, des
gestionnaires de bases de données, et le personnel paramédical
 Enquêter sur le rôle des agents de santé communautaires dans le diagnostic précoce
écho-cardiographique du RAA
Technologie appliquée
 Identifier les solutions basées sur la technologie de contrôle du RAA, par exemple
échocardiographie portable, les registres du RAA sur l’internet, la surveillance de
l'anticoagulation portable
Barrières culturelles et linguistiques
 Soutenir le développement systématique et la diffusion d’outils éducatifs
communautaires pour le public dans les régions où le RAA et les CR sont endémiques
 Soutenir la modification et la traduction de la littérature des soins de santé existants
(affiches, brochures et documents en ligne) dans les principaux langues et dialectes
 Améliorer l'accès du public aux ressources électroniques sur le RAA et les CR
La formation clinique
 Préconiser une plus grande attention sur le RAA et les CR dans le cursus de formation des
médecins et autres professionnels de santé à travers le monde
Abréviations: RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies rhumatismales;
Des programmes nationaux de lutte efficace contre le RAA et les CR ont investi
massivement dans l'éducation des cliniciens et des programmes de sensibilisation de la
communauté afin de promouvoir l'importance de prévention primaire et secondaire.
Les ateliers et les réunions scientifiques du WHF sont des opportunités pour la
formation clinique et l'éducation, mais seulement un petit nombre de privilégiés des
pays à faible revenu ont la possibilité d'assister à ces réunions, qui sont souvent tenues
dans les pays développés. La mise en place de centres régionaux pour le RAA et les CR
élargirait la portée et le volume de formation à long terme et réduire le coût et le temps
requis pour les réunions internationales centralisées.
Le site internet de WHF RHDnet met à jour les directives cliniques et le matériel éducatif
dans un certain nombre de langues. L’amélioration de l'accès à l'Internet dans les pays
16
en développement offre une opportunité pour l'éducation et la formation à distance. Les
cardiologues, les échographistes, les echo-cardiographistes et les infirmières sont rares
dans les pays à faible revenu.
Pour progresser, des travailleurs en santé
communautaires doivent être recrutés, formés et habilités à jouer un rôle prépondérant
dans le contrôle du RAA et des CR.
Les systèmes de santé
Une prévention efficace du RAA et le contrôle des RHD nécessite l'éducation, le
traitement de l'infection streptococcique (prévention primaire), les interventions de
prévention secondaire selon les régimes et le traitement médical et chirurgical des
patients atteints de complications de CR (Encadré 7). Les exemples de réussite de ces
programmes à travers le monde soulignent la nécessité de renforcer les soins de santé
primaires pour lutter contre la maladie. Malgré les recommandations de l'OMS et du
WHF, seulement une poignée de régions parmi les pays tels que l'Australie, le Brésil,
l'Inde, la Nouvelle- Zélande et le Tonga ont adopté des programmes de contrôle basés
sur des registres complets, qui sont universellement acceptés comme méthode la plus
rentable pour le contrôle du RAA et des CR. Les éléments clés de ces programmes sont
décrits dans l'Encadré 8.
17
Encadré 7 | Améliorer les systèmes de santé
L'engagement du gouvernement
 Préconiser l'adoption de programmes nationaux exhaustifs de lutte contre le RAA et les CR
aaux ministères de santé et de l'éducation
L'intégration clinique
 Identifier les meilleurs moyens d'intégrer les activités de contrôle du RAA et des CR dans la
prestation des services de santé de routine
Partenariats
 Établir des partenariats avec d'autres mouvements mondiaux pour la santé, tels que ceux
concernant la santé maternelle et infantile et les maladies tropicales négligées et l'Alliance
contre les MNT
 Établir des partenariats officiels avec les organismes internationaux de l’OMS et d'autres
Les programmes nationaux
 Développer un outil d'évaluation rapide pour évaluer l'infrastructure nationale existante
pour les services liés au RAA et aux CR
 Mettre en place cet outil pour l'évaluation des programmes existants pour le contrôle du RAA
et CR et guider l'élaboration des programmes et l'affectation des fonds
Abréviations: MNT : Maladies Non Transmissibles ; RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR:
cardiopathies rhumatismales;
Encadré 8 | Composantes de programmes basés sur les registres de RAA et des CR












Mener des enquêtes pour déterminer la charge de morbidité, la participation
communautaire et la capacité des centres de soins de santé primaires
Identifier les cas connus ou soupçonnés de RAA et de CR
Promouvoir le traitement approprié de la pharyngite streptococcique
Le maintien d'un registre centralisé de tous les cas connus de RAA et de CR
Employer un personnel motivé pour compiler les données, générer des rapports, et le
soutien du personnel de santé dans la gestion des patients de RAA ou de CR
Normaliser des directives de normalisation pour surveiller et améliorer la prestation de
la prophylaxie secondaire et la prise en charge médicale
Engager un comité pour superviser le programme
Les agents de santé clés de la formation et le maintien d'un personnel de santé qualifié
L'éducation des patients souffrant du RAA ou de CR et de leurs familles
Promouvoir la prise de conscience du RAA et des CR dans la communauté
Évaluer et rendre compte de l'efficacité des activités de contrôle du RAA et des CR
La communication des données épidémiologiques
Abréviations: RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu; CR: cardiopathies rhumatismales;
18
L'intégration des programmes de lutte contre le RAA et les CR dans les systèmes de
santé plus larges est une grande priorité pour éviter le développement de «programmes
monolithiques non durables ». Ce risque de programmes isolés spécifiques à une
maladie contribuant à des soins inefficaces ou à spectres étroits a été identifié sur des
décennies. Un certain degré de centralisation est nécessaire pour la prestation efficace
de services, étant donné que les CR sont constatées dans les populations mobiles et
vulnérables avec la nécessité de suivi à long terme et la fourniture en temps opportun de
la prophylaxie secondaire. Les registres centralisés permettent également de collecter
des données épidémiologiques descriptives et pronostiques et permettent des
recherches à conduire pour améliorer notre compréhension de la maladie. Cependant,
cette approche doit être combinée avec une meilleure prestation de soins primaires de
santé.
La cartographie des intersections entre les initiatives pour le contrôle du RAA et des CR
pourrait identifier les synergies d'intégration programmatique et des programmes
d'action complémentaires. Par exemple, la collaboration avec d'autres programmes qui
dépendent aussi de la BPG, tels que le contrôle de la syphilis et le pian, qui sont tous
deux causés par la bactérie Treponema, pourrait assurer un approvisionnement sûr de
BPG de haute qualité. Entrer en partenariat avec d'autres spécialités de soins de santé,
comme l'obstétrique et la médecine d'urgence, qui utilisent l'échographie pourrait
permettre l'incorporation généralisée de l'équipement d'échographie portable qui est
économiquement justifiable, même dans les milieux à faible revenu. Au niveau local, des
partenariats opérationnels pourraient améliorer la prestation des services, par exemple,
en combinant le dépistage des CR avec des visites prénatales dans les zones où la
maladie est endémique. Renforcer les partenariats avec des groupes établis, comme ceux
axés sur la santé maternelle et infantile, les maladies non transmissibles, et les maladies
tropicales négligées, pourrait favoriser l'intégration durable des programmes de lutte
contre le RAA et les CR dans le système de santé dans son ensemble et de faire
progresser le programme de plaidoyer à l'échelle mondiale.
Conclusions
Ce document est une déclaration d'engagement du Groupe de travail du WHF sur le RAA
et des CR pour lutter contre ces maladies, et servira de plate-forme pour un plan
opérationnel détaillé en vue d’éliminer les obstacles au contrôle du RAA et des CR. Le
plan opérationnel sera fondé sur la science, la recherche et les indicateurs de progrès
quantifiables pour avoir un impact positif sur des millions de personnes atteintes des CR
et de ses séquelles à long terme. Les actions doivent être priorisées, en considérant les
capacités et les limites des ressources. Les priorités consistent à identifier clairement les
régions où le RAA et les CR sont endémiques, sécuriser l'approvisionnement de BPG de
haute qualité, et le développement de centres de formation pour renforcer les capacités
19
locales. Les cliniciens, les chercheurs, les gouvernements, la société civile, les défenseurs
des droits des patients et les partenaires financiers devront s'unir pour réussir.
Contributions de l'auteur
Tous les auteurs ont fourni des données pour l'article, ont contribué à la discussion du
contenu, et ont examiné/édité le manuscrit avant sa soumission. Le document a été
rédigé par B. Remenyi et R. Wyber. Les auteurs représentent le Groupe de travail de la
Fédération Mondiale du Cœur sur le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies
rhumatismales. Le manuscrit a été préparé au nom des membres du Groupe de travail.
Remerciements
Nous tenons à remercier les autres membres du Groupe de travail de la Fédération
Mondiale du Cœur sur le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales
(Azza Abdul-Fadl, Ann Bolger, Dayi Hu, Samuel Kingue, Diana Lennon, Alan Maisel, Ana
Mocumbi, Regina Muller, Craig Sable , Anita Saxena, et Tomas Sanabria) pour leur
examen critique du manuscrit. Nous remercions également le groupe de travail, le
personnel de la Fédération mondiale du Cœur (Alice Grainger-Gasser, Stephen Marko,
Johanna Ralston, Sidney C. Smith Jr, et Kelly Worden) et les experts dans le domaine
(Rohan Groenland, Lyn Roberts, Andrew Steer, et Liesl Zuhlke) pour leur contribution à
l'élaboration de l'énoncé de position à la réunion du Groupe de planification stratégique
le 16 Avril 2012, à Dubai, aux Emirats Arabes Unis. Nous reconnaissons la Fondation
Medtronic pour leur soutien au Groupe de travail de la World Mondiale du Cœur sur le
rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales.
Déclaration de conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.
20
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Affiliations des auteurs
B. Remenyi, J. Carapetis, R. Wyber, K. Taubert & BM Mayosi
World Heart Federation, 7 rue des Battoirs, Case Postale 155, 1211 Genève 4, Suisse (B.
Remenyi, R. Wyber, K. Taubert). L’Institut Téléthon de recherche en santé des enfants, le Centre
de recherche sur la santé des enfants, University of Western Australia, 100 Roberts Road,
Subiaco, Perth, WA 6008, Australie (J. Carapetis). Département de médecine, Groote Schuur
Hôpital de l'Université de Cape Town, Main Road, Observatory, Le Cap 7935, Afrique du Sud (BM
Mayosi).
Correspondance: K. Taubert [email protected]
Publié en ligne le 2 Avril 2013
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