FORMULAIRE DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE

Transcription

FORMULAIRE DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
FORMULAIRE DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
Nous vous rappelons la possibilité de régler vos factures via notre site internet : rubrique
« Credit Collection & back-office » onglet « compta online ».
Nous, soussignés société ………………………………………..….., autorisons la société Tech
Data France à prélever sur notre carte bancaire le montant de nos commandes.
Numéro de compte client :
Numéro de commande :
Montant à débiter par CB :
N° de carte bancaire
(16 chiffres)
Cryptogramme
(3 derniers chiffres au
dos de la carte)
Date de validité
---- ---- ---- ----
---
--/--
Nom et prénom du
porteur
Date :
Signature :
Cachet de la société :

Documents pareils