bulletin d`inscription journée DIF DMF

Fédération européenne de Krav Maga
Bulletin d'inscription à la journée de préparation au DIF / DMF
A retourner avant le 20 janvier 2017
accompagné de votre règlement
par chèque à l’ordre de
FEKM
à cette adresse
KRAV MAGA LYON
17 chemin du Clos
69140 RILLIEUX LA PAPE
Attention : tout bulletin d’inscription incomplet ou reçu en retard ne sera pas pris en compte
Je m’inscris à la journée de préparation au diplôme d’initiateur fédéral FEKM (DIF) et au diplôme de
moniteur fédéral FEKM (DMF) qui aura lieu le samedi 11 février 2017 à Paris de 8h30 à 20h00.
Les modalités de cette journée et le lieu exact seront notés sur ma convocation envoyée par email
3 semaines avant. Rappel : tout dossier incomplet ou envoyé après le 20 janvier sera refusé.
Je souhaite une facture au nom
de :
Nom
Prénom
—>__________________________
Adresse
CP / Ville
Tél.
email
écrire lisiblement
Grade
@
Ceinture ________________________
Club
Joindre Je joins cette fiche d’inscription ainsi que (merci de vérifier et de cocher les cases ) :
mon règlement de 100€ par chèque à l’ordre de F.E.K.M.
une copie de mon passeport où apparaît le timbre de licence FEKM de la saison en cours
+ si fin de Et uniquement si vous êtes en fin de cursus (= cette journée est votre dernière journée dans
Cursus votre formation DIF DMF et vous serez examiné : pédagogie + QCM) joindre en plus :
une copie de votre passeport (pages « cours moniteurs » et « stages ») mentionnant votre
cursus pédagogique complet (stage d’hiver etc.)
une copie de votre attestation 1er secours (Vous pourrez aussi l’envoyer par email plus tard)
une enveloppe A4 timbrée, à vos noms et adresse
A ___________________________, Le ______/_______/ 201___
Portez la mention « lu et approuvé »
Signature