Le Programme qualité et sécurité des soins

Signature
M.SERVAIS, Directeur
M.MATAS, Président de la CME
CME du 23 octobre 2012
MB/DSEC
1
SOMMAIRE
Introduction :....................................................................................................................................................................................................... 4
I. Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l’évaluation des pratiques
professionnelles ................................................................................................................................................................................................. 6
1. Certification V2010 ............................................................................................................................................................................ 6
2. Poursuivre l’harmonisation la gestion du dossier patient et son archivage................................................... 7
3. Développer les démarches qualité dans les pôles d’activité .................................................................................... 7
4. Volet Prise en charge de la douleur : ...................................................................................................................................... 8
•
Lutter contre la douleur .................................................................................................................................................................. 8
5. Développer la prise en charge et respecter les droits des patients de la fin de vie...................................... 8
6. Améliorer l’organisation de la prise en charge des urgences et soins non programmés............................ 9
7.Volet sécurité des personnes en situation de fragilité psychologique ou mentale : ..................................... 10
•
Optimiser la prise en charge somatique des patients (PEP PSY) 10
•
Assurer la continuité et la coordination de la prise en charge (PEP PSY et HAD) : 10
8. Promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles .............................................................................................. 10
9.Sécuriser le dispositif de gestion documentaire.................................................................................................................. 11
II. Garantir la sécurité des soins et de l’environnement et développer la gestion des risques...................... 14
1. Mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité médicamenteuse
(Arrêté du 06/04/11) : Responsable : Mme Herrera ............................................................................................................ 14
2.
Sécuriser l’élimination des DASRI .......................................................................................................................................... 15
3. Assurer la mise en œuvre des préconisations des organismes de contrôle pour l'ensemble des
bâtiments ......................................................................................................................................................................................................... 15
4. Garantir l’identification fiable des patients........................................................................................................................... 15
5. Optimiser l’organisation du bloc opératoire.......................................................................................................................... 16
6.Volet lutte contre les infections nosocomiales et Bon usage des antibiotiques: ............................................. 16
7. Pérennisation de la démarche de gestion des risques.................................................................................................... 17
8. Prévenir les événements indésirables associés aux soins ........................................................................................... 19
9. Volet les risques associés aux actes invasifs ....................................................................................................................... 21
10. Volet dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ............................................................. 21
III . Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients ........................................................................ 24
1. Assurer la systématisation de la réflexion bénéfices risques et sa traçabilité................................................ 24
MB/DSEC
2
2. Renforcer le respect de l'intimité du patient et le respect des règles de confidentialités des
données notamment informatiques ................................................................................................................................................. 24
3. Développer l’intégration des recommandations de la CRUQ aux objectifs qualité prioritaires............. 25
Recommandations de la CRUQPEC 2011 ............................................................................................................................................................. 25
4. Articuler le dispositif entre la gestion des plaintes et du contentieux et signalement des
événements indésirables ........................................................................................................................................................................ 25
5. Promouvoir la bientraitance et la réflexion éthique ........................................................................................................ 26
6. Garantir le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté
(PEP PSY)......................................................................................................................................................................................................... 26
MB/DSEC
3
Introduction :
Elaboré par la CME qui le propose au directeur, le programme d'actions pour l'amélioration continue de la qualité et sécurité
des soins en lien direct avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Le coordonnateur s’appuie sur les
experts de chaque domaine de risque associés aux soins.
Ce programme prend en compte les contributions de la CRUQPEC et de la CSIRMT.
Il comprend différent volets :
-la lutte contre les infections nosocomiales.
-le bon usage des médicaments- antibiotiques-et dispositifs médicaux stériles
-les risques associés aux actes invasifs
-les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire
-la prise en charge de la douleur
-la maîtrise de la résistance aux anti-infectieux
-la sécurité des personnes en situation de fragilité
NB : Le programme a été rédigé en 2010. Les responsabilités et délais sont définis. Les moyens sont ceux décrits dans la
politique qualité et sécurité des soins. Les indicateurs sont centralisés dans les tableaux de bords et présentés dans les bilans
annuels d’activité.
L’articulation de ce programme d’actions avec les autres programmes ou projets afférents aux risques non spécifiques aux
soins garantit une approche systémique de la sécurité dans l’établissement de santé (ex : risques professionnels, risques
financiers, sociaux, dysfonctionnements techniques et logistiques, etc.).
Les objectifs du programme d’actions et ceux des contrats de pôles ou des secteurs d’activité sont fixés en cohérence.
Le programme d’actions est annuel ou pluriannuel, et dans ce dernier cas actualisé chaque année.
La CME établit, dans le cadre d’un rapport annuel, une évaluation des réalisations du programme adopté par l’établissement,
présentant notamment l’évolution des indicateurs, nationaux, régionaux et définis par l’établissement. Cette évaluation
informe sur les conditions de déploiement des actions, sur les moyens alloués, et sur l’impact des réalisations.
Au travers de ce programme, le CH Lucien Hussel de Vienne a choisi de décliner les engagements affichés dans la politique
qualité dont les priorités sont les suivantes :
MB/DSEC
4
•
Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l’évaluation des
pratiques professionnelles
•
Garantir la sécurité des soins et de l’environnement et développer la gestion des risques
•
Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients
Il prend en compte :
-les évolutions réglementaires ;
-les orientations fixées par les autorités nationales ou régionales et contractualisations afférentes : politiques nationales ou
régionales de sécurité du patient, projet régional de santé, contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), contrat de
bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBUM), résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des
soins, etc. ;
-les données propres à la vie et à l’activité de l’établissement : surveillances, signalements, détection et analyse des
évènements indésirables, vigilances, audits réalisés, évaluation des pratiques professionnelles, conventions, projet
d’établissement, contrats de pôle pour les établissements publics, etc. ;
- l’expression des usagers : rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
(CRUQPC), signalements, plaintes et réclamations des usagers, conclusions des enquêtes relatives à la satisfaction du
patient, etc. ;
- la production des autorités ou experts externes : rapports d‘inspections, d’organismes externes habilités, recommandations
du rapport de la certification, etc. ;
- l’accréditation des médecins et des équipes médicales pour les activités concernées par le décret n° 2006-909
(art D.4135-2) : programmes des spécialités, programme inter-spécialités et analyse des évènements porteurs de
risques déclarés par les médecins de l’établissement.
-les résultats de la certification
-les résultats d’évaluation interne,
-les recommandations de la CRUQ,
-les priorités institutionnelles,
-la veille réglementaire,
-l’analyse de la conformité à la réglementation,
-les signalements d’événements indésirables,
-les risques majeurs et récurrents identifiés,
-la cartographie des risques à priori,
-l’évaluation des risques professionnels,
MB/DSEC
5
-les résultats des visites de risques de l’assureur.
Il est décliné en plan d’actions transversaux :
-
Plan d’actions prioritaires issu de la cartographie des risques
Plan d’actions prioritaires du comité de gestion prévisionnelle des risques (fiches de signalements)
Synthèse des risques prépondérants issue du document unique des risques professionnels
Plan d’actions liés aux Indicateurs qualité et sécurité des soins IPAQSS
Plans d’actions V 2007-v2010 :Plan d’action issu de la certification V2007 et préparation de la V2010 + Actions
d’amélioration issues des visites de risques SHAM + recommandations CRUQPEC
Tableau de bord pilotage EPP
et dans les services via les objectifs et indicateurs qualité et sécurité des soins des contrats de pôle.
Ces plans d’actions définissent des responsables - délais de réalisation-modalités d’évaluation.
Le programme fait l’objet d’une évaluation annuelle de son efficacité notamment via un rapport d’activité annuel.
I. Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l’évaluation des pratiques
professionnelles
Il s’agit de répondre aux besoins des patients au travers d’un engagement des professionnels dans des démarches
d’amélioration continue de leurs pratiques.
Les priorités sont les suivantes :
1. Certification V2010
La certification est un moment privilégié d’évaluation permettant de valoriser l’engagement de l’établissement
dans une démarche d’amélioration continue.
Sa préparation implique dès 2011 :
MB/DSEC
6
-Formation V2010 des professionnels
-Autoévaluation à blanc des PEP
-Mise en œuvre de la politique de déploiement de l'EPP
-Recueil annuel des indicateurs qualité et sécurité des soins
-Atteindre l’objectif de 80% de conformité pour les IPAQSS
Responsable : M.BERTRAND, IQGR
Une autre reconnaissance externe est préparée par le laboratoire dans le cadre de l’Accréditation du laboratoire
ISO 15189.
Responsable : Mme CARTIER, chef de service
Visite en Mai 2012.
2. Poursuivre l’harmonisation la gestion du dossier patient et son archivage
La gestion du dossier est un élément clé de la qualité et sécurité des soins.
Qui implique dès 2010 :
-Rédaction du guide d'utilisation du dossier patient en Psychiatrie
-Evaluation des transmissions des informations intra/extra
-Inventaire des dossiers dans les Secrétariats
-Améliorer la traçabilité des interventions de kinésithérapeutes
Puis d’ici 2013 :
-Intégration à la numérotation et archivage GDM des dossiers de psychiatrie
Responsable : D.GIOE, CARP
3. Développer les démarches qualité dans les pôles d’activité
Le déploiement de la politique qualité doit également permettre la prise en compte des spécificités des secteurs
d’activité notamment grâce aux objectifs et indicateurs qualité des contrats de pôle.
MB/DSEC
7
Qui implique dès 2010 :
-Contractualisation des objectifs
-Recueil et exploitation des indicateurs
-Déploiement des actions EPP
-Evaluation de la gestion documentaire
Responsables : Mme HERRERA, DSEC et Mme BERTRAND ; IQGR
4. Volet Prise en charge de la douleur :
• Lutter contre la douleur
La lutte contre la douleur est structurée au sein de l’établissement CLUD, équipe mobile Douleur et soins
palliatifs mais les résultats des recueils indicateurs IPAQSS sur la traçabilité de l’évaluation montre encore un axe
de progrès.
Qui implique dès 2010 :
-Plan de formation spécifique renforcé
-Evaluations des pratiques professionnelles sur l’évaluation et la traçabilité de la douleur
Responsable : Mme LESZCZYNSKI, CGS et Equipe mobile douleur et soins palliatifs
2012-2013 :
- Déploiement de la Macrocible d’entrée et de la pancarte de soins informatisés
Responsable : DSSI – Mme CURIE, chef projet DPI
5. Développer la prise en charge et respecter les droits des patients de la fin de vie
Le développement des soins palliatifs nécessite une approche transversale de disciplines médicales. L’équipe
mobile douleur et soins palliatifs a permis d’améliorer la prise en charge des patients en fin de vie.
MB/DSEC
8
Qui implique dès 2010 :
-La formalisation de documents de prise en charge spécifiques
-La traçabilité du recueil de la volonté des patients en SSR
-L’engagement dans des projets d’évaluation des pratiques professionnelles
Responsable : Dr ROCHAS, chef de service et Equipe mobile douleur et soins palliatifs
6. Améliorer l’organisation de la prise en charge des urgences et soins non programmés
L’augmentation significative de l’activité des urgences ces dernières années s’est accompagnée de la
participation à un chantier MEAH.
Cet objectif implique dès 2011 :
-la désignation d’un responsable de la commission des soins non programmés
-L’engagement dans des projets d’évaluation des pratiques professionnelles
Puis d’ici 2014 :
-la connaissance de la disponibilité des lits
-le renforcement de l’accueil et de l’orientation : création d’un fonction IAO
-amélioration de l’offre de soins (cabinet médical de garde)
-Collaboration avec les autres pôles :
* Fluidifier les fières d’aval des Urgences.
* Réduire le temps d’attente des lits disponibles.
* Réduire les orientations inadaptées (médecine en chirurgie).
* Amélioration de la PEC des personnes âgées.
* Accueil des urgences pédiatriques.
*Amélioration de la prise en charge des patients de psychiatrie relevant de la filière urgence
* UNV : participation à la filière AVC
Responsable : M. MATAS, chef de service-M. EL KHOURY, chef de pôle
Mme TENET-BOUVIER, CSS
MB/DSEC
9
7.Volet sécurité des personnes en situation de fragilité psychologique ou mentale :
•
Optimiser la prise en charge somatique des patients (PEP PSY)
Il s’agit de favoriser le recours aux avis spécialisés et l’évaluation et le suivi somatique des patients de
psychiatrie.
Responsable : M.GIOE, CARP / M.GODET, chef de pôle/ M. EL KHOURY, chef de pôle/ Mme TENETBOUVIER, CSS
•
Assurer la continuité et la coordination de la prise en charge (PEP PSY et HAD) :
Au-delà du système de garde et astreinte défini, il s’agit de garantir :
-l’accessibilité et la qualité de l’information
-la qualité de relation thérapeutique
-une planification des soins cohérente
-coordination et concertation entre acteurs internes et externes
Responsable : M. GANS, DRH –M.MATAS, président de la CME
8. Promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles
L’évaluation des pratiques professionnelles est une opportunité d’intégrer les démarches qualité à l’exercice
quotidien au travers d’objectifs et de réalisation concrètes.
Elle fait l’objet d’une politique définie par la sous commission EPP-FMC en cohérence avec les objectifs du
programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Cf Politique et tableau de bord EPP
MB/DSEC
10
Avec comme priorités :
-le développement / la pérennisation des revues de morbi-mortalité et des réunions de
concertations pluridisciplinaires
-le développement de projets EPP sur les objectifs de programme qualité et sécurité des soins
(PEP V 2010)
-le développement de projets EPP dans les secteurs qui n’en mènent pas
-le développement d’indicateurs de pratique clinique
Responsable : M.GANS- M.AUGEY Présidents de la Sous commission EPP-FMC
9.Sécuriser le dispositif de gestion documentaire
L’organisation du dispositif de gestion documentaire est défini dans la procédure des procédures. Il s’appuie
sur un logiciel permettant la consultation des documents sur l’intranet. Cet objectif implique d’ici 2013 :
-
Un audit du dispositif de gestion documentaire
Une intégration des protocoles médicaux dans un système sécurisé
Animer le réseau des référents qualité
Responsable : Mme BERTRAND, IQGR
Evaluation
Volet
indicateurs
Dossier patient
Nb réunion groupe dossier patient
psychiatrie
Formation
Nb de professionnels formés à la V2010
Nb de nouveaux cadres formés
Démarche qualité
Taux de conformité des PEP
Mesure des indicateurs IPAQSS annuelle
sur tous les pôles.
Conformité des IPAQSS aux objectifs
ministériels (MCO-SSR-SANTE MENTALEMB/DSEC
résultats
cible
5
90%
100%
Tableau de bord
IPAQSS transversal et
11
HAD)
Prise en charge de
la douleur
EPP
Gestion
documentaire
indicateur de tenue du dossier patient
indicateur délai d’envoi du courrier de
sortie
indicateur de traçabilité de l’évaluation de
la douleur avec échelle
indicateur dépistage des troubles
nutritionnels
indicateur traçabilité de l’évaluation du
risque d’escarre
indicateur Réunion de concertation
pluridisciplinaire
indicateur conformité des demandes
d’examens
indicateur prise en charge de l’infarctus du
myocarde (cardiologie)
indicateur tenue du dossier anesthésique
NB ETP Qualité / EPP/ gestion des risques
Score CPOM qualité 1 (politique de gestion
du risque) + Score CPOM qualité 2
(organisation de la gestion des risques)
% contrats de pôle rédigés incluant
objectifs qualité/EPP/indicateurs ou nb de
réunion qualité dans les services de soins
Indicateur satisfaction des patients MCO
Taux de secteurs ayant une EPP en cours
Nb de procédures diffusées
tableaux de bord par
pôle
80%
80%
80%
80%
80%
100%
80%
100%
80%
/11
/7
/38
100%
100%
Consultation des documents qualité
Résultats de l’audit gestion
MB/DSEC
12
documentaire2010
Sécurité des
Nb de fiches de signalement concernant la
personnes en
prise en charge somatique et la continuité
situation de fragilité des soins (Secteur psychiatrie)
psychologique ou
Taux de réponse à ces fiches
mentale
MB/DSEC
100%
13
II. Garantir la sécurité des soins et de l’environnement et développer la gestion des risques
La sécurité du patient est l’affaire de tous. Elle passe notamment par le déploiement d’une culture partagée de la
sécurité.
Les priorités sont les suivantes :
1. Mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité médicamenteuse
(Arrêté du 06/04/11) : Responsable : Mme Herrera
Cf. Programme d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité médicamenteuse
•
Sécuriser le circuit du médicament :
Cette sécurisation s’appuie notamment sur le développement du système d’information.
-Généraliser le respect des bonnes pratiques de prescription et supprimer les retranscriptions
o Déploiement de la prescription informatisée dossier patient informatisé ORBIS (2013)
o
-Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées
o Déploiement de la validation informatisée dossier patient informatisé
-
Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité de la
prescription et la traçabilité
o Déploiement de supports papiers conformes permettant de tracer la prescription et
l’administration
o Déploiement de la traçabilité de l’administration informatisée dossier patient informatisé (2013)
o Audit dossier de soins sur la traçabilité de l’administration Responsable : Mme
LESZCZYNSKI, CGS (2011)
MB/DSEC
14
o Etude de risques ARCHIMEDE (2012) responsable :B. DEVAILLY, cadre supérieur R.ROUBILLE,
pharmacien
•
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé : 2001-2012
o Projet d’évaluation des pratiques professionnelles
o Diffusion des bonnes pratiques
Responsable Mme DERHAROUTUNIAN, pharmacien
2. Sécuriser l’élimination des DASRI
Dès 2010 :
• Identification du producteur de DASRI
• Sécurisation des locaux de stockage intermédiaires
Responsable : M.CASTALDI, Ingénieur sécurité
3. Assurer la mise en œuvre des préconisations des organismes de contrôle pour l'ensemble des
bâtiments
•
Mise en conformité sécurité incendie dans le cadre de la construction du Pôle
gérontologique(2013)
•
Bilan des contrôles de sécurité (2011-2013) : mises à jour des fiches synthèse de sécurité
et réalisation d’un plan de priorisation des actions issues des contrôles internes et
externes.
Responsable : M.ROUX, DAT
4. Garantir l’identification fiable des patients.
MB/DSEC
15
Cette priorité ressort en transversal de la cartographie des risques à priori. Une cellule d’identitovigilance en
place depuis 2006 pilote la politique de l’établissement en matière d’identification fiable et unique des
patients. Cette politique est évaluée grâce aux indicateurs identitovigilance.
Responsable : M.RIVOIRE, Président de la cellule d’identitovigilance
5. Optimiser l’organisation du bloc opératoire
Il s’agit d’un secteur centralisant des enjeux majeurs en terme de sécurité des patients, d’attractivité de
l’établissement et d’articulation entre secteurs d’activité
Qui implique dès 2011 :
o Un audit sur l’utilisation de la check-list de bloc opératoire HAS.
o Respect de la programmation et de la charte de fonctionnement
Responsable : B.ANCELLE, CARP
6.Volet lutte contre les infections nosocomiales et Bon usage des antibiotiques:
Cf. Politique et Programme de lutte contre les infections nosocomiales
• Maîtriser le risque infectieux
Responsable : Mme DELATTRE, PH EOH
La politique de lutte contre les infections nosocomiales est définie par le CLIN et fait l’objet d’un programme annuel
évalué notamment grâce aux indicateurs nationaux.
Cette politique se traduit en objectifs prioritaires pour les pôles:
-Engagement de tous les professionnels de santé à respecter les consignes sur la tenue professionnelle de base
-Engagement de tous les professionnels de santé à respecter l'exigence "zéro bijoux" (y compris l'alliance)
MB/DSEC
16
-Respect de l'objectif personnalisé par service de friction avec les produits hydro-alcooliques selon la deuxième version de
l'indicateur ICSHA,
-Mise à disposition de correspondants paramédicaux ou sages-femmes en hygiène hospitalière
-Mise à disposition de correspondants médicaux en hygiène hospitalière à raison d'au moins un par service
-Signalement par les professionnels de santé des infections nosocomiales contractées dans leur service selon les référentiels en
vigueur ;
-Engagement de tous les professionnels du bloc opératoire au recueil exhaustif des infections de site opératoire (ISO) selon la
méthodologie ISO du CCLIN sud-est et participation de ces professionnels aux réunions de rétro-information
•
Bon usage des antibiotiques (2013) : Tracer la réévaluation de l’antibiothérapie entre la
24eme et la 72eme heure. Responsable : Commission des anti infectieux .Mme
ESPARCIEUX M.ROUBILLE
7. Pérennisation de la démarche de gestion des risques
Il s’agit pour l’établissement de développer son processus de gestion des risques en s’appuyant sur un
système d’information performant, en analyse des causes profondes et en renforçant son approche globale
et institutionnelle.
Qui implique dès 2010 :
-Informatisation du système de signalement
Puis d’ici 2013 :
-Pérennisation du Comité d’analyse des risques
-Renforcement de la cartographie des risques par analyse des processus et identification des
points critiques
Secteurs prioritaires : (PEP) : Circuit du médicament /Endoscopie /BLOC/ Urgences
-Renforcement de la veille réglementaire
MB/DSEC
17
-Dispositif articulé entre la gestion des plaintes et du contentieux et signalement des
événements indésirables
-Intégration des démarches Accréditation des équipes médicales et RMM
Chaque secteur développe en accord avec la politique EPP des démarches de déclaration des événements
porteurs de risques ou d’analyse d’événements sentinelles. Il faudra sur cette période organiser l’échange et
l’intégration à la démarche globale de gestion des risques.
Responsable : Mme BERTRAND, IQGR
Formation
La formation est un axe prioritaire pour développer la culture du signalement, de l’analyse des causes et du retour
d’expérience.
Les thèmes prioritaires de formation à développer sont :
•
•
•
Signalement informatique des événements indésirables (2010)
Revue de morbi – mortalité (plan de formation 2011)
Analyse des causes (plan de formation 2012) à destination des cadres, chefs de pôle et
médecins
Responsable : Mme BERTRAND, IQGR
Gestion de crise
L’actualisation du plan blanc est annuelle ; le plan et ses annexes donnent lieu à des exercices de simulation. Il
reste à formaliser certaines procédures de situation de crise afin de capitaliser sur le retour d’expérience des
incidents :
•
MB/DSEC
Panne ascenseurs
18
•
•
•
•
Panne électrique
Déneigement
Plan évacuation
Actualisation des plans de crise
Responsable : Mme HERRERA, DSEC
Poursuivre l’évaluation des risques professionnels et suivi des actions des risques
prépondérants
L’actualisation du document unique des risques professionnels se poursuit. Les priorités sont définies en
concertation avec la Médecine préventive :
-Recensement des expositions professionnelles à un risque chimique sur le centre hospitalier et mise en place d'un
logiciel de traçabilité des expositions pour les agents hospitaliers
-les troubles musculo squelettiques
-les risques psycho sociaux
Responsable : Mme RIQUET, médecin du travail et Mme BERTRAND, IQGR
8. Prévenir les événements indésirables associés aux soins
L’identification des risques a permis d’axer les objectifs de prévention sur les risques suivants qui seront plus
particulièrement traités.
•
Mise en œuvre du plan d'actions prioritaires issues de la cartographie des risques à
priori.
La première cartographie des risques à priori a permis d’identifier les thèmes suivants comme
prioritaires (criticité>16).
Sécurité des produits de santé
Lutte contre les infections nosocomiales
MB/DSEC
19
Identification fiable du patient
Données relatives aux patients
•
Mise en œuvre des actions prioritaires issues du Tableau de bord du Comité d’analyse
des risques
L’analyse des fiches d’événements indésirables (criticité >12, événement indésirable graves, événements
indésirables porteurs de risques) en comité d’analyse des risques permet d’identifier des priorités d’action
institutionnelles. Son action est relayée par la Direction. Les risques majeurs et récurrent identifiés donnent lieu à
aux actions suivantes notamment :
-Prévenir les risques concernant les demandes d’examens IRM
-Mise en place d'un groupe de travail sur la continuité de la prise en charge des patients
instables lors du transport
-Garantir la température conforme de produits de santé sensibles dans véhicules SMUR
-Formaliser une fiche d'information sur la contention aux soins continus
-Formaliser la prise en charge des urgences pédiatriques
-Mise à jour de la procédure en cas de fugue
-fiche de liaison bloc/services
•
Mise en œuvre des actions d’améliorations issues des visites de risques de la SHAM
Les visites de risques de l’assureur de l’établissement ont lieu tous les 2 ans et sont un autre biais
d’identification des risques. Les objectifs prioritaires fixés en 2010 concernent :
2010-2012 :
-Gestion du contentieux
-Suivi médical en post opératoire en Chirurgie
-Caractéristiques de surpression et traitement de l’air en Secteur opératoire
-Formalisation de procédures en Obstétrique
-Règlement intérieur des urgences
2012-2014 :
- Gestion documentaire : intégration des documents des réseaux –fiches techniques d’intervention Bloc
MB/DSEC
20
- Les produits pharmaceutiques à risque
-Formation simulations d’annonce d’un dommage lié aux soins
-Protocole en chirurgie
-Poste IOA
-Evaluation des délais césariennes code rouge
-Formation interprétation du RCF
Responsable : Mme HERRERA, DSEC (coordination des risques associés aux soins) et Mme BERTRAND, IQGR
9. Volet les risques associés aux actes invasifs
•
Secteurs d’activité à risques : Endoscopie (PEP) : 2012
o Description des processus et cartographie des risques en Gastro entérologie et
Pneumologie
o Définition de plan d’actions spécifiques
o Mise en place de projets d’évaluation des pratiques professionnelles
Responsable :
Mme DE COSTER et Mme TENET BOUVIER, CSS
Mme CHAPPRON et Mme MERCIER GALLAY, cadres de santé
10. Volet dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire
Une Coordination des Vigilances Réglementaires (COVIR) a été créée début 2004, au sein du Centre Hospitalier de Vienne, à
l'initiative des vigilants, regroupant dans un premier temps l'Hémovigilance, la Pharmacovigilance, la Matériovigilance,
l'Infectiovigilance puis la Réactovigilance, la Biovigilance .
La création du COVIR résulte du besoin exprimé par les vigilants de travailler ensemble et de celui des soignants de simplifier
les outils de signalement des incidents, liés aux vigilances, qui constitue une obligation pour tous les professionnels de santé.
Cette coordination a intégré et s'est impliquée dans e comité de gestion prévisionnelle des risques.
La fiche de signalement unique mise en place depuis début 2004 rappelle les missions réglementaires des différentes
vigilances pré-citées.
MB/DSEC
21
Responsable : B. RIVOIRE, président du COVIR
Volet
Signalement
Gestion des risques a
posteriori
Gestion des risques a
priori
Identification fiable du
patient
Formation
MB/DSEC
Evaluation
indicateurs
Taux de signalement
d’événements indésirables par
informatique
Efficacité des plans d’actions FEI
(diminution fréquence, gravité,
criticité )
Nb de fiches de signalement
Nb Evénements de criticité >12
Taux de réponse aux fiches de
signalement(4eme trimestre)
Nb de réunions du comité
d’analyse de risques
Efficacité des plans d’actions
Cartographie (diminution criticité )
Nb de services ayant bénéficié de
l’actualisation document unique
Nb de services ayant bénéficié de
l’actualisation de la cartographie
des risques
Indicateurs CIV
% d’identités confirmées
Nb de doublons potentiels annuels
Nb de fusions effectuées
Taux des non conformités
(laboratoire)
Nb de professionnels formés à
résultats
cible
10%
350
3
3
22
Bon usage des
médicaments
Dispositifs de
vigilance destinés à
garantir la sécurité
sanitaire
Lutte contre les
infections
nosocomiales
Sûreté des biens et des
personnes
Risques professionnels
Risques associés aux
actes invasifs
MB/DSEC
l’analyse à posteriori
Nb de professionnels formés à la
RMM
Nb de professionnels formés
COVIR
Nb de lits bénéficiant de la
prescription informatisée
Nb de lits bénéficiant de la
administration informatisée
Nombre de signalements
Nombre d’alertes traitées
Nombre de déclarations structures
régionales ou nationales
Indicateurs de lutte contre les
infections nosocomiales
Evénements ont fait l’objet ont fait
l’objet d’une déclaration à l’observatoire
national des violences.
Evénements ont fait l’objet ont fait
l’objet d’un dépôt de plainte
Nb d’accidents du travail
Nb AES
Conformité des demandes
d’endoscopie
Taux de conformité du dossier à arrivée
sur plateau technique
100%
23
III . Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients
La démarche de qualité et sécurité des soins est également destinée à répondre aux demandes d’information et de
transparence des usagers. Le respect des droits des usagers est au cœur de celle-ci. Cet axe est également pointé
dans les résultats des certifications précédentes.
Les priorités sont les suivantes :
1. Assurer la systématisation de la réflexion bénéfices risques et sa traçabilité
Dès 2011 :
-Contractualisation dans le cadre des contrats de pôle
-intervention d’un représentant de l’assureur en CME
-Proposition d'une fiche de traçabilité à la CME
-Evaluation de la traçabilité de la réflexion
Responsable : M.RIVOIRE, correspondant hémovigilance
2. Renforcer le respect de l'intimité du patient et le respect des règles de confidentialités des
données notamment informatiques
-Evaluation de l’utilisation des pochettes dossier lors du brancardage
Responsable : M.DEVAILLY , CSS (2012)
-Enlever les documents au lit du patient avec l'aide du DPI
Responsable :Mme CURIE, Chef de projet DPI (2012-2014)
MB/DSEC
24
3. Développer l’intégration des recommandations de la CRUQ aux objectifs qualité prioritaires
Parmi les recommandations de la CRUQPEC 2009, certaines font l’objet d’actions nécessitant l’implication de la
structure qualité :
« - Veiller à la distribution du livret d’accueil et du questionnaire de sortie et améliorer son taux de retour par la
mise en place d’une procédure plus efficace.
-La CRUQ souhaiterait qu’un plan d’actions soit mis en place suite aux résultats relativement moyens de l’enquête
de satisfaction auprès des correspondants libéraux »
Recommandations de la CRUQPEC 2011
La CRUQPEC note avec satisfaction la mise en œuvre de certaines de ses recommandations précédentes, en particulier la
séniorisation des urgences pédiatriques, l'information des équipes sur la CRUQPEC (encore qu'un courrier de 2011 laisse
penser que cette information n'est pas parfaite), le rappel du protocole d'inventaire à l'admission des patients.
Elle maintient des recommandations qu'elle juge essentielles:
•
mise en place d'une infirmière d'accueil et d'orientation aux Urgences
•
connaitre les résultats de la mesure des temps d'attente aux urgences et de l'indicateur de saturation des urgences.
Elle renouvelle sa préoccupation quant au risque de surmenage (burn out) des personnels soignants, aggravé par les
objectifs quantifiés d'activité des services.
Les recommandations annuelles de la CRUQPEC sont intégrées au plan d’actions v 2007-v2010.
Responsable : Mme LESZCZYNSKI, CGS et Mme HERRERA, DSEC
4. Articuler le dispositif entre la gestion des plaintes et du contentieux et signalement des
événements indésirables
MB/DSEC
25
Cet objectif de la certification v2010 implique l’intégration des analyses de plaintes dans l’élaboration des
plans d’actions et des priorités du programme qualité et gestion des risques.
Responsable : Mme HERRERA, DSEC (Coordination des risques liés aux soins) et Mme BERTRAND, IQGR
5. Promouvoir la bientraitance et la réflexion éthique
Il s’agit de développer une politique de bientraitance et de favoriser la réflexion des professionnels sur leurs
pratiques.
Cet objectif implique notamment d’ici fin 2012 :
-la pérennisation du comité de réflexion éthique
-un plan de formation spécifique Bientraitance (2012)
-la rédaction d’une conduite à tenir à disposition des professionnels en cas de maltraitance et d’une
charte de la bientraitance (2012)
Responsable : Mme PEYRARD, Président du comité d’éthique et Mme LESZCZYNSKI, CGS
6. Garantir le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté (PEP
PSY)
Cela passe par une promotion du respect des libertés individuelles et la sensibilisation des personnels,
l’identification des situations nécessitant cette restriction et la mise en œuvre de réflexion bénéfice-risques dans
les projets de soins personnalisés des patients et le respect des bonnes pratiques.
2011 :
o Mise à jour du dispositif relatif à l’hospitalisation sans consentement
Responsables : M.DUHR, chef de pôle –Mme HERRERA
MB/DSEC
26
Evaluation
Volet
Traçabilité bénéficerisques
satisfaction du patient
Confidentialité
MB/DSEC
Indicateurs
Taux de conformité traçabilité de
la réflexion bénéfice-risques dans
les dossiers (audit)
Taux de retour du questionnaire
de sortie
Taux de services utilisant la
feuille de température
Résultats
Cible
80%
5%
/38
0
27