Concours de danse Orientale

Concours de danse Orientale
Association « Mille … et un Rêve d’Orient »
Le dimanche 31 mars 2013 – Salle des fêtes de la MJC du Laü à 14 H
www.danse-orientale-pau.org – [email protected]
Téléphone : Présidente (Naïma) : 06 62 41 63 67 – Secrétaire (Pascal) : 06 64 99 18 79
Nom : _________________________________ Prénom : ____________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _____________________________
Date de naissance : ……. / …….. / ………..….
Téléphone : ……..... / …...…../ ….……. / ….……... / ….……...
Adresse Mel : _________________________________________________________________________
Sélectionner votre catégorie :
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Autorisation parentale si besoin : Je soussigné (e) M. ou Mme _________________________________
autorise mon enfant dont le nom est spécifié ci-dessus à participer au concours de danse.
J’ai pris connaissance et j’accepte les conditions du concours qui figurent sur le site internet
Signature :