FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉROGATION POUR LES

FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉROGATION
POUR LES VÉHICULES DE + DE 7 ANS
TAXIS
LOCATION DE VOITURES AVEC CHAUFFEUR (LVC)
TAXIS COLLECTIFS (TC)
N° DOSSIER SPW :
…………………………………………………
NOM DE L’EXPLOITANT : ………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………
N° téléphone :
………………………………………………………..
GERANT(S) si personne morale : ……………………………………
VEHICULE CONCERNE :
Marque :
……………………………………………………………….
Modèle :
……………………………………………………………….
N° immatriculation :
………………………………………………….
MOTIF DE LA DEMANDE DE DEROGATION :
Véhicule équipé PMR
Véhicule « ancêtre » *
DOCUMENTS A JOINDRE
1.
copie du certificat d’immatriculation
2.
copie du certificat de contrôle technique
3.
copie de la carte verte
4.
attestation assurance
5.
attestation agréation si équipé PMR ou photo du véhicule si ancêtre
*
uniquement pour les LVC