3ème Slalom du Castellet

Association Sportive Automobile Club du Var
Avenue Arlésienne prolongée – ZAC des Andues - 83210 SOLLIES PONT
Tél. 04.94.00.90.40 – Fax 04.94.00.90.39
Emails : [email protected] – [email protected]
Sites : www.circuitpaulricard.com – asacvar.org
3ème Slalom du Castellet
1er et 2 août 2015
Demande d’Engagement
Clôture des engagements mardi 28 juillet 2015
N° Ordre
Trésorier
Groupe
Nom : …………………………………………………………………………..
Classe
N°Course
Prénom : ………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………………………………………..
Ville : ……………………………………………………………………
Adresse électronique : ……………………………………………………………………………………………@……………………………………………
N° Téléphone portable : ………………………………………………..
N° licence : …………………………………………………………..
Titre de participation (licence à la journée) : ……………………………………………………………………………………………………………
N° Permis de conduire : …………………………………………………. Délivré le :..….. / ..….. / ..….. à : ………………………………
Si « double monte », indiquer nom de l’autre pilote : …………………………………………………………………………………………
Voiture :
Marque : …………………………………………
Modèle : ……………………………………………
Cylindrée : ……………………
Groupe : ………………………………………….
Classe : ………………………………………………
Poids voiture : …………….
N° Fiche Homologation : ……………………………………………….
N° Passeport technique : ……………………………………..
Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve ainsi que de la règlementation
générale établie par la FFSA (www.ffsa.org).
Fait à : …………………………………………….
Le : ...... / ....... / 2015
Droits d’engagement : 100 €
Règlement par : chèque bancaire n° …………………………………
autre : ………………………………………………………
Signatue : ……………………………..
Banque : …………………
Tireur : …………………………