Programme stage ligue féminin - Ligue de Triathlon Languedoc

BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE TRIATHLON FEMININ ADULTES
11-12 JUIN 2016
NOM …………………………………………………….………PRENOM……………..………………………………………..
DATE DE NAISSANCE :…………………………………...CLUB :………………………………………………..………….
NUMERO DE LICENCE :………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO DE TELEPHONE :…………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE EMAIL :…………………………………………………………………………………………………………………..
LIEU DU STAGE :
Leucate ou Narbonne-Plage (en cours de finalisation)
□
□
JE SOUHAITE VENIR EN FAMILLE :
OUI
NON
NOMBRE TOTAL DE PERSONNES : ……………………………………………………………………………………
TARIF/personne : 50 €. Transport non pris en charge.
BULLETEIN D’INSCRIPTION A RETOURNER AVANT LE 1er MAI 2016, ACCOMPAGNE DU
REGELEMENT PAR CHEQUE A L’ORDRE DE LA LIGUE MIDI-PYRENEES DE TRIATHLON A
l’ADRESSE SUIVANTE : Ligue Midi-Pyrénées de Triathlon, 7 Rue André Citroën, 31130 Balma
L’inscription ne sera prise en compte qu’à réception du règlement. En cas d’annulation de votre part, aucun
remboursement ne sera effectué.
POUR TOUTES QUESTIONS : [email protected] ou 05.61.08.27.31
*Le stage est un ensemble et la participation s’entend sur le week-end complet
**Nombre de place limité à 20 participantes.
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) .......................................................................................................
Autorise ma fille ………………………………………………...................................................
A participer au stage de triathlon organisé par la Ligue Midi-Pyrénées de
Triathlon les 11 et 12 Juin 2016.
Fait à : .............................
le : .............................................
Signature du parent :