TV SAT - Formulaire de modification de coordonnees (

 VINI SAS au capital de 1 444 422 000 F CFP
Centre Vaima, 3e étage Papeete
B.P. 440 98713 Papeete – Tahiti – Polynésie Française
Service clientèle  40 46 37 37 – R.C.S. Paeete TPI 9440 B (294 314)
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
 Société
N° Série Décodeur Principal : 

N° de contrat :
Oui
Non
Mon abonnement :
Adresse de distribution du courrier :
En Location ?
Prénom :
MON (MES) EQUIPEMENT(S)
N° d’abonné :
NOM :
MON ABONNEMENT
MES COORDONNEES CLIENT
N° Carte Viaccess Principal :
Mes options :
 Oui  Non
N° Série Décodeur 2 :
 N° de Vini : _ _ _ _ _ _  N° de téléphone fixe : _ _ _ _ _
 N° de fax : _ _ _ _ _ _
N° Carte Viaccess 2 :
Adresse email :
@
 Oui  Non
N° Série Décodeur 3 :
N° Carte Viaccess 3 :
Cadre réservé à TNS
Je souhaite déclarer une modification de mes coordonnées comme suit pour le motif suivant :
 Mariage
 Autre (précisez)
 Séparation, divorce
 Déménagement
MERCI DE COMPLETER UNIQUEMENT LES DONNEES QUE VOUS SOUHAITEZ VOIR
MODIFIEES
CIVILITE TITULAIRE DU
CONTRAT
 Madame
 Monsieur
 Mademoiselle
 Société
 Madame
 Monsieur
Bâtiment, Immeuble :
Prénom :
 Mademoiselle
 Société
Rue, route, chemin :
NOM :
ADRESSE DE
FACTURATION
(Réception du
courrier)
CIVILITE PAYEUR DU CONTRAT
(si différent du titulaire)
ADRESSE
GEOGRAPHIQUE
Autres précisions :
NOM :
Prénom :
Autres précisions :
Boîte postale N°:
 N° de Vini : _ _ _ _ _ _
 N° de tél (maison) : _ _ _ _ _
Commune :
 N° de tél (bureau) : _ _ _ _ _ _
 N° de tél (bureau) : _ _ _ _ _ _
 N° de fax : _ _ _ _ _ _
Code postal :
 N° de tél (maison) : _ _ _ _ _
Commune :
 N° de Vini : _ _ _ _ _ _
Ile
Archipel :
Adresse email :
:
 N° de fax : _ _ _ _ _ _
Ile :
Adresse email :
@_
@_
REMARQUES (SI NECESSAIRE)
Remarque : En cas de modification de vos coordonnées bancaires, merci de bien vouloir utiliser le formulaire
‘autorisation de prélèvement’.
Je souhaite que ces modifications soient prises en compte dès que possible.
Je garantis la sincérité des informations contenues sur ce document.
Fait à :
Date :
Signature du titulaire du contrat :