Demande Formalisée - Centre Hospitalier de Dunkerque

INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES
PAR LES PROFESSIONNELS
ET LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Demande Formalisée
Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter
La Direction des Systèmes
d’Information et Organisation
03 28 28 58 82
DEMANDEUR :
Nom
Prénom
Nom de Jeune Fille
Adresse complète
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Date de Naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lien de Parenté avec le patient :
PATIENT :
Nom
Prénom
Nom de Jeune Fille
Adresse complète
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Date de Naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Date de Décès (s’il y a lieu) : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Décès CHD
oui
non
Toute la correspondance doit être adressée à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier de Dunkerque
130, Avenue Louis Herbeaux – B.P. 6367 – 59385 Dunkerque Cedex 1 – Tél. 03.28.28.59.00 – Fax 03.28.28.57.41
Je soussigné(e)
Souhaite
L’envoi de la copie du dossier médical sous pli recommandé*
à moi-même
au Docteur (Nom et adresse)
La consultation du dossier médical à l’Hôpital accompagné d’un Praticien
Hospitalier
Venir réceptionner personnellement la copie du dossier - Un rendez-vous vous
sera communiqué par le Secrétariat Médical. S’il ne vous a pas été possible de vous rendre à
ce rendez-vous, l’ensemble des documents vous sera envoyé par lettre recommandée avec
accusé de réception (frais à votre charge), dans un délai de 48 heures.
concernant la(les) hospitalisation(s) suivantes (dates, services, nom du praticien)
Pour les Personnes agissant en qualité d’Ayant-Droit, la motivation de leur demande
doit OBLIGATOIREMENT être formulée :
Par ailleurs, j’atteste avoir pris connaissance de l’Article 1111-7 du Code de la Santé Publique, cijoint en annexe 1, concernant les dispositions d’accès aux informations personnelles détenues par
les professionnels et les Etablissements de Santé ainsi que les modalités d’envoi.
Attention Vous devez joindre à votre demande la copie :
- d’une pièce d’identité (du demandeur)
- dans le cas d'un Ayant Droit :
- de votre livret de famille complet
ET/OU
- d'un Certificat d'Hérédité (délivré par le maire) ou d'un acte de
notoriété (délivré par le notaire ou le Tribunal d'Instance)
- de l’ordre de jugement pour les personnes agissant en qualité de tuteur(rice)
- pour les Médecins, de votre carte d’inscription à l’Ordre des Médecins et l’attestation du demandeur
Fait à
le
Signature du demandeur et/ou du patient précédée de la mention « Lu et Approuvé »
* à la charge du demandeur (ainsi que les copies et les contretypes d’imagerie)
Pour votre information :
Coût d’envoi postal : facturé selon barème de la
Poste en vigueur
Copie : 0.10 € (par page de format A4, impression
noir et blanc)
Contretypes d’imagerie : 3 € par film