Cotisation mensuelle : 39.50 € pour 1 part 69.50 € pour 2 parts

 Votre Comité d’entreprise a décidé de vous faire profiter de l’expertise des Mutuelles UMC. Le professionnalisme reconnu de notre organisme vous permettra de bénéficier d'un suivi rigoureux. Notre équipe va s'efforcer de gérer au mieux ce passage : le mode d'emploi ci-­‐dessous va vous permettre de gagner du temps. Si vous avez des questions, n'hésitez pas à contacter Mmes LECOMTE OU SOMSOIS au 03.25.73.45.36 à notre agence : 20 Avenue Anatole France – 10000 TROYES. Modalités pratiques Vous devez remettre un bulletin d’adhésion, complété par vos soins (rubriques N° de SS, nom, prénom, date de naissance, adresse, date et signature) une copie de l’attestation de votre (vos) carte(s) vitale(s) (pour les conjoints et enfants ayant leur propre numéro), une demande de prélèvement remplie et signée un R.I.B IL N’ Y A PAS DE DELAIS DE CARENCE A L’ADHESION SAUF CAS PARTICULIER En tant qu’adhérent UMC, vous bénéficierez de :
TOUS LES TIERS PAYANT. L’U.M.C. règle directement vos frais aux professionnels de santé : -­‐ à l’hôpital, par l’intermédiaire des prises en charge, -­‐ à la pharmacie, -­‐ dans les centres mutualistes optique, dentaire, radiologie et analyses médicales, selon les accords locaux en vigueur, -­‐ et dans l’ensemble des réalisations sanitaires & sociales de votre département. DE LA TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DECOMPTES S.S. Ce Service, basé sur l’échange informatisé des décomptes entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et l’U.M.C., dispense les adhérents de l’envoi des décomptes de la Sécurité Sociale à notre service Prestations et ramène les délais de paiement U.MC. à 48 heures. REMBOURSEMENTS
Quelles pièces envoyer ?
Pour toutes les demandes de remboursement (en cas de non transmission par le régime obligatoire), envoyer les originaux des relevés de remboursements de votre régime obligatoire ou le reçu nominatif des tickets modérateurs, accompagnés si nécessaire d’un justificatif de frais réels. Si vous bénéficiez du tiers-­‐payant sur la seule part obligatoire, adressez-­‐nous le justificatif original et détaillé de vos frais. OPTIQUE
Pour les lentilles, envoyez la facture de l’opticien précisant le nom du fabriquant et celui des lentilles (informations mentionnées sur les boîtes des lentilles) PROTHESES DENTAIRES NON PRISES EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE
Adressez-­‐nous la facture originale détaillée et acquittée de votre dentiste précisant la raison du non-­‐remboursement des travaux, les dents traitées, ainsi que la codification et le prix facturé pour chaque élément, afin de permettre le versement éventuel de notre participation. DEPASSEMENTS D’HONORAIRES EN HOSPITALISATION
En cas de dépassements d’honoraires du chirurgien, adressez-­‐nous la facture originale codifiée et acquittée du centre hospitalier (bordereau B615 ou facture S3404). Quelques exemples de remboursement : Prestation Prix payé Remboursement S.S. + mutuelle Reste à charge Consultation spécialiste 70 € 70 € 0 Couronne 500 € 500 € 0 Lunettes adultes 450 € 450 € 0 Cotisation mensuelle : 39.50 € pour 1 part
pour 3 parts et +
69.50 € pour 2 parts
109.50 €
INFORMATION IMPORTANTE
TOUS LES DOCUMENTS DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE RENVOYES A
UMC
20 AVENUE ANATOLE FRANCE
10000 TROYES
TEL : 03.25.73.45.36
Contact : Anne-laure LECOMTE
Isabelle SOMSOIS
Union nationale interprofessionnelle
des mutuelles cogérées
CACHET DE L'ENTREPRISE
ADHESION
Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité RNM 784 491 995
35-37 rue Saint-Sabin 75534 Paris cedex 11
Téléphone : 01 49 29 49 29 - Télécopie : 01 49 29 49 00
E-mail : [email protected]
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité
RNM : 784 492 027
Réservé UMC
MATRICULE PROPRE
N° D'IMMATRICULATION SECURITE SOCIALE
OU N° D'ASSURANCE SOCIALE AGRICOLE
REGIME
NOM
(en capitales)
PRENOMS
SEXESTATUT DATE DE NAISSANCE
(2)
(3)
ADHERENT
CONJOINT
1er ENFANT
2e ENFANT
3e ENFANT
4e ENFANT
5e ENFANT
ASCENDANT
(2) INDIQUER : 1 = MASCULIN - 2 = FEMININ - (3) INDIQUER : C = A CHARGE DE L'ADHERENT
Réservé UMC
Réservé UMC
STAGE A L'ADHESION
N° DE DOSSIER
ADHESION ENREGISTREE
A COMPTER DU
ADRESSE
CODE POSTAL
BUREAU DISTRIBUTEUR
TELEPHONE DOMICILE :
TELEPHONE TRAVAIL :
POSTE :
COTISATIONS VERSEES
MONTANT
BANQUE
NOM DU TIRE
E.mail:
ETES-VOUS DEJA ADHERENT A UNE MUTUELLE UMC ? (COCHEZ)
OUI
NON
SI OUI, MERCI D'INDIQUER VOTRE NUMERO D'ADHERENT
REGIME OBLIGATOIRE
A REMPLIR PAR LE CORRESPONDANT D'ENTREPRISE
PROFESSION
(0)
ASSURE SOCIAL REGIME GENERAL
OUVRIER
(1)
M.S.A (MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE)
EMPLOYE
(2)
T.N.S (TRAVAILLEUR NON SALARIE NON AGRICOLE)
AGENT DE MAITRISE
(3)
SNCF
TECHNICIEN
(4)
ASSURE SOCIAL REGIME ALSACE MOSELLE
INGENIEUR OU CADRE
(9)
AUTRES, PRECISEZ :
RETRAITE
Numéro d'entreprise :
Je soussigné(e), demande pour moi-même et pour les personnes ci après désignées l'adhésion à la mutuelle.
- Je m'engage à me conformer aux dispositions statutaires er réglementaires de la mutuelle.
- J'autorise la mutuelle à faire éventuellement toutes opérations pour mon compte auprès de l'Assurance Maladie et
de la Fédération mutualiste parisienne (FMP) et en particulier à transmettre toute information me concernant,
nécessaire à la mise en œuvre du service NOEMIE (transmission automatique des décomptes Sécurité sociale).
Dans le cas contraire, j'informe par écrit le Service Adhésions-Cotisations de mon refus.
Je reconnais avoir reçu les statuts, le règlement mutualiste et la notice d'information.
Je dispose d'un délai de rétractation de un mois à compter de la date d'enregistrement du présent bulletin
d'adhésion (de signature du présent document)
AUTRES
DATEZ ET SIGNEZ :
PAIEMENT DES PRESTATIONS
ADHESION A COMPTER DU :
LE
Souhaite que toutes les prestations soient directement payées à l'adhérent principal
Oui
Date d'embauche :
CONJOINT
BA 20041222
NON
COCHEZ OBLIGATOIREMENT OUI OU NON
SI NON : précisez les bénéficiaires concernés:
ASCENDANT
ENFANT(S) N°
* Joignez obligatoirement, avec le bulletin d'adhésion, les relevés d'identité bancaire (ou postal)
correspondants (en l'absence de ces informations, votre demande ne pourra être prise en compte).
SIGNATURE
FAIT A
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
Par la présente, j’autorise l’UMC et jusqu’à annulation de ma part à procéder aux opérations de
prélèvement de mes cotisations sur le compte dont les coordonnées figurent ci-dessous :
N° adhérent UMC :
NOM – PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
ORGANISME CRÉANCIER
NOM – Prénom : ...............................................................................
ADRESSE : ......................................................................................
........................................................................................................
CODE POSTAL : ..............................................................................
VILLE : .............................................................................................
COMPTE Á DÉBITER
Codes
Établissement
Guichet
N° du compte
MUTUELLES UMC
35-37 RUE SAINT SABIN
75534 PARIS CEDEX 11
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE Á DÉBITER
Clé RIB
DATE : .............................................
..................................................................
ADRESSE : ...............................................
CODE POSTAL : ......................................
VILLE : ......................................................
SIGNATURE
Je désire que ma cotisation soit prélevée :
par mois
par trimestre
par semestre
par an
Sauf consignes contraires de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous
avez communiqué les coordonnées.
Les informations contenues dans ce document ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et
pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier, dans les conditions prévues
par la délibération n°80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés.
...................................................................................................................................................................
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce
dernier, si sa situation le permet, le montant des avis de prélèvement
établis à mon nom, qui seront présentés par l’UMC.
ORGANISME CRÉANCIER
NOM – PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
NOM – Prénom : ...............................................................................
ADRESSE : ......................................................................................
........................................................................................................
CODE POSTAL : ..............................................................................
VILLE : .............................................................................................
COMPTE Á DÉBITER
Codes
Établissement
Guichet
DATE : .............................................
N° du compte
Numéro national d'émetteur
215.163
MUTUELLES UMC
35-37 RUE SAINT SABIN
75534 PARIS CEDEX 11
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU
COMPTE Á DÉBITER
Clé RIB
......... .........................................................
ADRESSE : ...............................................
CODE POSTAL : ......................................
VILLE : ......................................................
SIGNATURE
Prière de renvoyer les deux parties de cet
imprimé au créancier, sans les séparer,
en y joignant obligatoirement un relevé
d’identité bancaire ou postal.
Union soumise aux dispositions du livre Il du Code de la Mutualité - RNM 784 491 995
POUR POUVOIR BÉNÉFICIER
DU PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE DES COTISATIONS
1. Vous devez nous adresser, dûment complété et signé, l’imprimé de Demande/Autorisation de
Prélèvement, accompagné obligatoirement d’un relevé d’identité bancaire ou postal (qui se
trouve en général à la fin de votre carnet de chèque).
2. Vous pouvez, si vous le souhaitez, résilier ou modifier par courrier votre demande de
prélèvement. Ce courrier, nous précisant votre numéro d’adhérent, doit être adressé à :
UMC – SERVICE ADHÉSIONS-COTISATIONS
35-37 rue Saint Sabin
75534 PARIS CEDEX 11
et doit nous parvenir avant le 15 du mois pour une prise en compte au mois suivant
POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE PRÉLÈVEMENT,
CONTACTEZ LE SERVICE ADHÉSIONS-COTISATIONS AU
01.49.29.49.29
Union soumise aux dispositions du livre Il du Code de la Mutualité - RNM 784 491 995