Dons par Chèque ou Mandat-‐poste - Les Banques alimentaires du

 Dons par Chèque ou Mandat-­‐poste Nom du donateur : __________________________ Titre (s’il y a lieu) : _____________ Entreprise (s’il y a lieu) : ___________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________ Ville : ____________________________ Province : ____________________________ Code postal : ___________________ Téléphone : _(_____)_______________ Télécopie : _(_____)__________________ Courriel : __________________________ MODE DE PAIMENT □ Chèque □ Mandat-­‐poste ci-­‐annexé. Signature : ___________________________________ Date : _____________________ Reçu* émis au nom de (si différent du donateur) : _________________________________ * Un reçu pour fins d’impôt sera émis une fois par année pour tout don de 20 $ et plus. Numéro d’enregistrement : 121134316RR0001 « Les Banques alimentaires Québec » Agence de revenu du Canada ARC.gc.ca/bienfaisance