système de couverture maladie

PLACE DE L’ASSURANCE PRIVEE
DANS LA MISE EN ŒUVRE D’UNE
ASSURANCE MALADIE DITE
UNIVERSELLE
37ème Assemblée Générale de la FANAF
YAOUDE (CAMEROUN)
23-28 Février
1
ASSURANCE MALADIE
2
- Un des principaux mécanismes de financement
permettant d’améliorer l’accès aux services de santé
Tout en offrant une protection contre les risques
financiers
EN AFRIQUE
 - Plusieurs pays s’emploient à mettre sur pied et
financer des programmes d’AMU
2
• I - SITUATION DE LA COUVERTURE
MALADIE EN COTE D’IVOIRE
3
DONNÉES GÉOGRAPHIQUES
• Superficie: 322 462 km2
• Population: 22 ooo ooo habitants (57% en
milieu rural)
• Indice de développement humain = 0,4
(170ème /182)
• Taux d’accroissement annuel=3, 3%
4
SYSTÈME DE SANTÉ IVOIRIEN
– 19 régions sanitaires, 79 districts sanitaires
– Infrastructures publiques:
•
•
•
•
•
1910 établissements de premier contact,
66 Hôpitaux Généraux,
17 CHR
4 CHU et
5 Institut Nationaux Spécialisés.
– Infrastructures privées:
• 2036 établissements dont 13 polycliniques
– 5 733 cadres supérieures de la santé (médecins,
pharmaciens et chirurgiens-dentistes),
– 13 527 paramédicaux
5
SYSTÈME DE COUVERTURE MALADIE
Plusieurs systèmes autonomes assurent
partiellement la couverture médicale de la
population
a) Régime de gratuité ciblé
b) Le régime de protection des fonctionnaires et
autres agents de l’Etat
c) Le régime de protection des travailleurs du
secteur privé et assimilés
d) Le régime d’assurances volontaires
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Régime de gratuité ciblée des soins
 Régime de gratuité ciblé en cours est instauré au
profit du couple mère-enfant. (accouchement et
ses complications afférentes notamment la
césarienne)
 les pathologies les plus fréquentes chez les
enfants de 0 à 5 ans ;
 les urgences médico-chirurgicales au niveau de
toute la pyramide sanitaire.
 le paludisme qui représente plus de 60% de taux
de mortalité
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Le régime de protection des fonctionnaires et
autres agents de l’Etat
• MUGEFCI (Mutuelle Générale des Fonctionnaires
et Agents de l’Etat), elle est destinée à l’ensemble
des fonctionnaires et a pour cible 400 000
Bénéficiaires.
• Mutuelle des agents du Trésor public
• Mutuelle des Agents des Impôts
• FPPN (Fond de Prévoyance de la Police Nationale)
compte environ 100 000 bénéficiaires
• FPM (Fond de Prévoyance Militaires) compte
environ 96 000 bénéficiaires
8
La CNPS (Caisse Nationale de Prévoyance
Sociale)
Le régime
protection
des travailleurs

Prend ende
compte
les travailleurs
du
secteur privé et assimilés et leurs ayant droit
du secteur privé et assimilés
(479 711 salariés en 2002)
Elle gère trois principales branches que sont:
Les prestations familiales
L’assurance maternité
Le risque professionnel
9
Le régime d’assurances volontaires
10
• Plus d’une vingtaine de compagnies
d’Assurances régies par le Code CIMA, offre une
couverture aux individus, aux entreprises et
regroupements associatifs
• Les mutuelles de santé des entreprises en auto
assurance
• Les mutuelles de santé ayant concédé la gestion à
un opérateur privé
• Les associations de gestion communautaires
• Certaines ONG
10
DIAGNOSTIC
11
MENACES ET CONSÉQUENCES
• Désorganisation du système de santé par le
conflit post électoral (Pillages matériels,
Destruction des infrastructures, pénuries
diverses, perturbation du fonctionnement…)
• Niveau de financement bas (Moins de 5% au
lieu de 15%)
12
MENACES ET CONSÉQUENCES
• Le taux brut de mortalité (TBM) est passé de
12,3‰ en 1988 à 14‰ en 2006 (la dégradation
continue des conditions de vie de la population,
les causes liées au mode de vie moderne
:consommation excessive d'alcool, accidents
divers, mauvaise nutrition), la recrudescence des
grandes endémies tropicales, et le VIH/Sida
• La mortalité infanto-juvénile atteignait le taux de
125‰ en 2005
• La mortalité maternelle, reste encore à un niveau
élevé, avec 543 décès pour 100.000 naissances
vivantes en 2005.
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OPPORTUNITÉS
• Groupe Consultatif pour la Côte d’Ivoire a
permis de réunir 8,6 milliard USD pour
financer les PND 2012-2015
• La volonté politique (2013 année de la santé)
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II - DE LA NECESSITE D’UNE ASSURANCE
MUTUELLE UNIVERSELLE (AMU) ++++
Créée par décret N° 2002-194 du 02 avril 2002,
15
OBJECTIFS DE L’AMU
1. Assurer une meilleure qualité de soins
2. Améliorer la qualité de vie des populations et
des agents de santé par la revalorisation de
leur traitement
3. N’assurer que le financement des soins de
santé en dehors de tout investissement
relevant de la fonction régalienne de l’Etat
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ENJEUX DE L’AMU
• Meilleurs résultats de santé
• Bien-être social et économique
• Réduction des dépenses indirectes et
imprévues des ménages
• Amélioration des résultats du système de
couverture maladie privé en tant que système
complémentaire.
• L’informatisation des dossiers médicaux et les
nouvelles technologie permettront à moyen
terme de créer de nouveaux réseaux
17
III - PLACE DE L’ASSURANCE MALADIE
PRIVÉE DANS L’APPROCHE ET LA MISE
EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE DE L’AMU
18
• En amont de la planification:
– Rôle décisif de l’Etat
• En aval de la planification:
– Implication de tous les acteurs pour aboutir à des
décisions concertées, consensuelles
– Gérer les attentes
– Trouver un terrain d’entente pour des groupes dont
les intérêts sont divergents
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• C’est dire que, notre concept voudrait
que l’approche de la mise en œuvre
opérationnelle de l’assurance maladie
en Côte d’Ivoire, se fasse de manière
concertée entre les concepteurs de
l’assurance maladie privée que vous
êtes et ceux à qui sera confiée la tâche
de mettre en place l’assurance maladie
universelle, afin de fournir aux
décideurs politiques, une assistance
pratique axée sur l’action consensuelle
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• Identification des défis à venir par une démarche
participative
• Fixation des étapes réalistes et élargissement
des régimes d’assurances pour plus d’équité,
d’efficacité et de durée
• Recherche de solutions pour élargir la capacité
de financement
• Amélioration les résultats de la couverture
maladie privée
• Permettre aux systèmes de couverture maladie
privés de produire de bien meilleurs résultats en
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AXES DE REFLEXION
• Parmi tant de sujet pouvant être soumis à
réflexion en la matière, nous pouvons
évoquer et soumettre à votre expertise ces
quelques 8 items, car l’objectif n’est pas
l’exhaustivité, mais plutôt d’évoquer dans un
premier temps, certains concepts et options
possibles, afin de démontrer la faisabilité
consensuelle de cette approche solidaire
22
1 LA FAISABILITÉ DU SYSTEME
D’ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE
• Cet item devra répondre aux objectifs
suivants :
Identifier les principales conditions politiques,
financières et socioculturelles indispensable à la mise
sur pied d’un système d’assurance maladie dans notre
pays ;
Evaluer les fossés et les obstacles au développement
de l’assurance maladie en fonction du contexte
politique, financier et socioculturel ;
Préparer le terrain pour combler ces fossés, renverser
les obstacles en s’appuyant sur le processus politique, 23
2 L’IDENTIFICATION ET LE CHOIX DES
MECANISMES DE FINANCEMENT/ 24
• Identifier de façon exhaustive toutes les
possibilités actuelles et innovantes des
mécanismes de financement de l’assurance
maladie
• Comprendre les forces et les faiblesses de
chaque mécanisme de financement, en
fonction des objectifs que nous nous sommes
fixés en matière de « FINANCEMENT
UNIQUEMENT DES SOINS DE SANTÉ. »
24
3 IDENTIFICATION DES POPULATION
DEVANT BENEFICIER DE LA COUVERTURE
SANTE /25
« LA SOLIDARITE ET LA FRATERNITE »
– Les principales ressources de financement des
soins de santé se trouvent au sein des
collectivités
– Développer le sens de la solidarité de chacun,
mais aussi son sens de responsabilité vis à vis du
bien public
– Facteur essentiel d’éveil de la conscience
sanitaire et devrait entraîner à terme, des
changements de comportements individuels
25
favorables à l’élévation du niveau de santé des
• Aussi nous faudra t-il :
• Déterminer les différents types de
populations devant être couverts par
l’assurance maladie
• Déterminer les modalités de financement des
populations difficiles à atteindre, (personnes
à faible revenu, vivant en milieu rural ou
travaillant dans le secteur informel de
l’économie )
• Etablir des compromis entre l’élargissement
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4 LA PROBLEMATIQUE DES PRESTATIONS
ET DE LA MAITRISE DES COUTS
• La résolution de cette problématique repose sur la
réponse donnée aux objectifs ci après :
• Déterminer les services et leur degré de couverture,
(qui devraient être couverts par l’enveloppe des
prestations tant chez les fournisseurs de soins des
établissements publics, en fonction de la pyramide
sanitaire, que dans les formations sanitaires privées;)
• Fixer le coût des prestations en fonction non
seulement des différents niveaux de la pyramide
sanitaire, mais aussi en fonction de la classification des
structures médicales privées
• Proposer des méthodes de maîtrise des coûts faisant
appel aux technologies de restitution en temps réel de
l’information et de la communication;
27
• Etablir des compromis entre prestations, couverture
5 LE RECRUTEMENT, LA SELECTION ET LE
PAIEMENT DES PRESTATAIRES DE SANTE
• Sur la base d’une procédure de
conventionnement avec les structures de
prestation de soins, nous devons :
– Identifier, sélectionner et s’adjoindre les services
des prestataires de santé ;
– Isoler et corriger éventuellement tous les
systèmes de paiement
– Prédéfinir les conséquences opérationnelles et
financières des différents systèmes de paiement
des prestataires
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6 PROPOSER UNE STRUCTURE
ORGANISATIONNELLE
• Il s’agira :
• D’identifier les fonctions indispensables à
l’administration d’un régime d’assurance
maladie,
• D’évaluer de manière critique les dispositions
institutionnelles existantes dans notre pays, afin
de combler les insuffisances ;
• D’isoler et rendre opérationnel les
caractéristiques organisationnelles
fondamentales permettant à l’assurance maladie
de se développer dans un environnement de
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7 METTRE EN OEUVRE DE L’ASSURANCE
MALADIE UNIVERSELLE
• Elle repose sur :
• L’appropriation des principales fonctions
nécessaires et indispensables pour
administrer un régime d'assurance maladie ;
• Le choix des options qui permettront
l’exécution de ces fonctions
• L’identification des forces et des faiblesses
opérationnelles du régime d'assurance
maladie à mettre en place
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8 LE SUIVI ET EVALUATION DU REGIME
D’ASSURANCE MALADIE
« Si la faisabilité constitue la clé de voute de
l’ensemble du projet, le suivi et l’évaluation
constituent les fondations. »
• Maitriser les instruments de recueil restitution
de l’information que les exploitants, les
gestionnaires et les évaluateurs des régimes
d'assurance maladie emploient pour en analyser
le fonctionnement et en mesurer les avancées.
• Cibler la provenance des données employées
dans le contrôle et l'évaluation des régimes
d'assurance maladie.
• Exploiter ces données pour prendre des
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CONCLUSION
• Même si notre approche de résolution du
problème est présentée de manière séquentielle
en vue de traiter chacun des items étape par
étape, il convient de préciser qu’ils entretiennent
tous entre eux une étroite interdépendance.
• Dans la perspective d’une approche régionale,
voire africaine, cette démarche pourrait être
appliquée à chaque pays en fonction de ses
réalités socio-économiques et culturelles
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• « L’avancement de l’intégration économique
et juridique régionale est garant du progrès
de l’harmonisation sociale. L’étape qui suit la
solidarité juridique, économique et sociale et
la prospérité transnationales est celle d’une
vision régionale pour les soins médicaux ».
33
« Tout ce qui n’est pas réalisé semble
impossible »
Nelson Mandela
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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ADRESSE ET CONTACTS
• Pr SANGARE Ibrahima Séga
• Pr d’urologie à l’UFR des sciences médicales
d’ABIDJAN, Andrologue, Sexologue
Expert agréé près les tribunaux de COTE
d’IVOIRE
Médecin conseil d’Assurances
• Tel: (225)05 01 92 90 / (225)03 32 98 07
• Email: [email protected]
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