attestation de securite sociale formation preparatoire 2016/2017

FORMATION PREPARATOIRE IRTS
Sandrine AMOS, responsable
Yvette MOSCA, assistante
01 10 92 35 24
ATTESTATION DE SECURITE SOCIALE
FORMATION PREPARATOIRE 2016/2017
A remplir obligatoirement
Je soussigné(e)
 Madame
 Monsieur
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………………...
Date de naissance : ………………….......
Lieu de naissance : …………………………….
N° de sécurité sociale : ……./………/………../………./………../………../……….
Atteste sur l’honneur bénéficier d’une couverture sociale pour l’année scolaire 2016-2017 en tant
que :
 Salarié(e)
 Bénéficiaire d’une rémunération formation professionnelle
 Ayant-droit d’un assuré :
o moins de 20 ans avant le 1er octobre 2016
o plus de 28 ans au 1er octobre 2016
o époux (se) – concubin(e)
o régime social : Organisme :…………………………………………..
Je m’engage à signaler à l’IRTS tout changement relatif à ma couverture sociale.
IRTS Ile-de-France Montrouge Neuilly-sur-Marne
1 rue du 11 Novembre - 92120 Montrouge
01 40 92 35 24
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