Inscription Side-Cars

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DEMANDE INSCRIPTION SIDE-CAR
JOURNEES COYOTE
6 & 7 août 2016
PILOTE : 1 pilote par imprimé
NOM : ______________________ Prénom : ___________________ Date de naissance : _______________
Adresse : ____________________ ____________________ ___________________________________
Code Postal ; __________ Ville : ______________________ e-mail : _______________________________
Tel fixe : _____________________ Tel port : _______________________
PASSAGER 1 :
NOM : _______________________ Prénom : ___________________ Date de naissance : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville : _______________________ e-mail : _____________________________
Tel fixe : _____________________ Tel port :
PASSAGER 2 :
NOM : _______________________ Prénom : ___________________ Date de naissance : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville : _______________________ e-mail : _____________________________
Tel fixe : _____________________ Tel port :
PASSAGER 3 :
NOM : _______________________ Prénom : ___________________ Date de naissance : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville : _______________________ e-mail : _____________________________
Tel fixe : _____________________ Tel port :
SERIES : (Entourer la série souhaitée) BASSET CLASSIQUE sortie avant
Marque :
Cylindrée :
CHASSIS MODERNE sortie arrière
Année :
TARIF INSCRIPTION EQUIPAGE :--------------------------------------------------------------------------------185 €
Passager supplémentaire (hors option garanties complémentaires) ---------------------------------------------------------- 10 €
Assurance accident des participants – en option par personne et pour la manifestation :
(Rayer les mentions inutiles voir conditions au verso)
–
:----------------------------------------------------------------------------------------------------40 €
Je soussigné(e) (le pilote)
Je soussigné(e) (pass 1,2,3)
ne souhaite pas souscrire de garanties complémentaires
ne souhaite pas souscrire de garanties complémentaires
Veuillez envoyer votre chèque libellé à l'ordre du Coyote Racing Team :
(Pour les participants étrangers paiement sur place en espèce.)
TOTAL :
€
Location de BOX : _________________________________________________________________ 240 €
Caution par chèque : __________________________________________________________ 600 €
Accord règlement « Journées Coyote »: Signature et Mention « Lu et approuvé » obligatoires pour le pilote
et le passager
Pilote : ....................................................................... Passager 1 : ............................................................
Passager 2 : ...………………………………………………………Passager 3 : …………………………………………………………
PRESENCE BRIEFING OBLIGATOIRE LE VENDREDI SOIR suite deuxième page
Joindre à votre fiche d'inscription les documents suivants :
-Votre chèque de règlement
-Enveloppe affranchie et libellée à votre adresse pour la confirmation d'inscription
-Photo du Side engagé
-Fiche inscription passager supplémentaire
A retourner avant le 15 avril 2016 à : COYOTE RACING TEAM
Chez M. DULON Xavier
Grand Rue
31530 THIL
Tel. 05 61 06 91 62
Assurance accident des participants – en option
10 000 euros en cas de décès
50 000 euros en cas d'invalidité
100 000 euros en cas d'invalidité totale
Coût TTC/Personne : 40 €
Afin de répondre aux obligations d'assurance de notre association, je vous remercie de m'indiquer si vous êtes
intéressé(e) par une garantie complémentaire en INVALIDITE et DECES pour les capitaux mentionnés ci-contre, en
remplissant votre fiche d'inscription.