application for special occasion food service permit

SUDBURY & DISTRICT HEALTH UNIT
1300 Paris Street,
Sudbury, ON P3E 3A3
Phone: (705) 522-9200 x 398
Fax: (705) 677-9607
Date Received:
________________
Date Sent to applicant: ________________
Mailed
Faxed
Recorded
Initials: ______
FOR OFFICE USE ONLY
BRANCH OFFICES
Espanola Mall
800 Centre Street, Unit 100C
Espanola, ON P5E 1J3
(705) 222-9202
(705) 869-5583
6163 Highway 542
Box 87
Mindemoya, ON P0P 1S0
(705) 377-4774
(705) 377-5580
101 Pine Street East
Box 485
Chapleau, ON P0M 1K0
(705) 864-1610
(705) 864-0820
1 King Street
Box 58
St. Charles, ON P0M 2W0
(705) 222-9201
(705) 867-0474
APPLICATION FOR SPECIAL OCCASION FOOD SERVICE PERMIT
EVENT INFORMATION:
(Application should be made 30 days prior to the event)
NAME OF EVENT:
DATE (S):
LOCATION:
SPONSOR:
CHAIRPERSON:
TELEPHONE:
MAILING ADDRESS:
POSTAL CODE:
TOTAL NUMBER OF PEOPLE EXPECTED TO BE SERVED:
FOOD:
PERSON IN CHARGE OF FOOD SERVICE:
TELEPHONE:
MAILING ADDRESS:
POSTAL CODE:
WHERE FOOD - (1) PURCHASED AT:
(2) PREPARED AT:
(3) SERVED AT:
FOOD SERVICE AREA IN SQ.FT.
COMMERCIAL BUSINESS NAME (IF APPLICABLE):
MENU:
FACILITIES:
METHOD OF KEEPING FOOD HOT:
METHOD OF KEEPING FOOD COLD:
SOURCE OF POTABLE WATER SUPPLY:
If multi-use, how will they be cleaned and sanitized?
TYPE OF UTENSILS:
SINGLE SERVICE:
MULTI-USE:
SANITARY FACILITIES:
(A) NUMBER OF TOILETS: M.
F.
F.
(B) NUMBER OF WASHBASINS: M.
METHOD OF GARBAGE DISPOSAL:
NOTE: Food should be procured, transported and stored, refrigerated as necessary and prepared and served in accordance
with the Food Premises Regulation, Reg. 562 R.R.O. 1990 amended to O. Reg. 502/01 made under the Health
Protection and Promotion Act, 1983.
_____________________________________________
Applicant's Signature
_________________________________
Date
Inspector's Requirements:
_____________________________________________
Inspector’s Signature
__________________________________
Date
Personal information on this form is collected under the authority of one or more of the following: The Health Protection and Promotion Act:
The Ontario Building Code Act; and is in compliance with the Municipal Freedom of Information and Privacy Protection Act. The information
is used to ensure that all appropriate public health services are provided, that necessary statistics are kept and that follow-up inspections
concerning environmental complaints/requests are recorded. Questions about the collection should be directed to the Director of the
Environmental Health Division at 522-9200 ext. 398.
Revised April 2006
SERVICE DE SANTÉ PUBLIQUE DE
SUBURY ET DU DISTRICT
1300 rue Paris
Sudbury, ON P3E 3A3
Téléphone: (705) 522-9200 x 398
Télécopieur: (705) 677-9607
Date de reception :
________________
Date d’expédition : ________________
Poste
Télécopieur
Enregistrement
Initiales: ______
À USAGE INTERNE SEULEMENT
SUCCURSALES
Espanola Mall
800 rue Centre, Unité 100C
Espanola, ON P5E 1J3
(705) 222-9202
(705) 869-5583
6163 Route 542
Boîte 87
Mindemoya, ON P0P 1S0
(705) 377-4774
(705) 377-5580
101 rue Pine Est
Boîte 485
Chapleau, ON P0M 1K0
(705) 864-1610
(705) 864-0820
3 rue King
Boîte 58
St. Charles, ON P0M 2W0
(705) 222-9201
(705) 867-0474
DEMANDE DE PERMIS DE SERVICES DE RESTAURATION POUR ÉVÉNEMENTS SPÉCIAUX
(La demande doit être présentée au moins 30 jours avant l’activité)
RENSEIGNEMENTS SUR L’ACTIVITÉ :
NOM DE L’ACTIVITÉ :
DATE(S) :
EMPLACEMENT :
COMMANDITAIRE :
PRÉSIDENT(E) :
TÉLÉPHONE :
ADRESSE POSTALE :
CODE POSTAL :
NOMBRE DE PERSONNES ATTENDUES :
ALIMENTS :
PERSONNE CHARGÉE DE SERVIR LES ALIMENTS :
TÉLÉPHONE :
ADRESSE POSTALE :
CODE POSTAL :
ENDROIT OÙ LES ALIMENTS - (1) SERONT ACHETÉS :
(2) SERONT PRÉPARÉS :
(3) SERONT SERVIS :
SUPERFICIE DU LOCAL (EN PIEDS CARRÉS) OÙ LES ALIMENTS
SERONT SERVIS :
NOM COMMERCIAL (LE CAS ÉCHÉANT) :
MENU :
INSTALLATIONS :
MÉTHODE UTILISÉE POUR GARDER LES ALIMENTS AU CHAUD :
MÉTHODE UTILISÉE POUR GARDER LES ALIMENTS AU FROID :
SOURCE D’EAU POTABLE :
TYPE D’USTENSILES :
UTILISATION UNIQUE :
UTILISATIONS MULTIPLES :
Si les ustensiles sont réutilisés, comment seront-ils nettoyés et désinfectés?
INSTALLATIONS SANITAIRES :
(A) NOMBRE DE TOILETTES : H
F
(B) NOMBRE DE LAVABOS : H
F
MÉTHODE D’ÉLIMINATION DES DÉCHETS :
NOTE :
Les aliments doivent être obtenus, transportés, entreposés, réfrigérés au besoin et préparés conformément au Règlement régissant
les services d’alimentation (Règl. 562 de RRO 1990) remplacé par le Règl. 502/01 aux termes de la Loi de 1983 sur la protection et la
promotion de la santé.
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Signature du demandeur
_________________________________
Date
Exigences de l’inspecteur :
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__________________________________
Signature de l’inspecteur
Date
Les renseignements personnels ci-dessus sont recueillis conformément à la Loi de 1990 sur la protection et la promotion de la santé, à la
Loi sur la protection de l’environnement ou à la Loi de 1989 sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée. Ils
permettent d’assurer la prestation de tous les services de santé publique, la tenue des statistiques nécessaires et la consignation de tout
suivi en matière d’inspections menées par suite de plaintes ou de demandes à caractère environnemental. Toute question relative à ces
renseignements ou à la façon dont ils ont été obtenus doit être adressée au directeur de la Division de la santé environmentale au
(705) 522-9200, poste 398.
Revised April 2006