Fiche inscription baby sitter

Service baby-sitting - Fiche d’inscription
Renseignements personnels
Nom : …………………………………………............
Prénom : ………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………………….
…………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………
N° de téléphone : …………………………….……
N° de portable : ……………………………...........
Mail : ………………………………………………….
…………………………………………………………
Etes-vous disponibles… ? (cochez les cases qui correspondent à vos disponibilités les plus larges)
Lors des vacances scolaires
Quand ?
Lundi
A quelle heure ?
et/ou
Mardi
Avant 9h
Hors vacances scolaires
Mercredi
De 9h à 17h
Jeudi
Vendredi
De 17h à 20h
Samedi
De 20h à 23h
Dimanche
Nuit
Commentaires :.........................................................................................................................................
Expérience(s)
Je débute
J’ai …... années ou ….. mois d’expérience
Je fais de la garde occasionnellement
, régulièrement
Dans le cadre familial ou en-dehors du cadre familial
Etes –vous titulaire du BAFA : Oui
Non
En cours, date d’inscription……………………………
Formation Premiers Secours : PSC1 obtenu
Autres diplômes : …………………………………………
Je peux garder des enfants de… Age : de 0 à 1 an
de 1 à 10 ans
de10 ans et +
Je souhaite participer à une session PSC1 organisée par le PIJ
Oui
Non
Nombre :
1
1à3
3 et plus voir
lors d’une cérémonie (mariage, anniversaire…)
(Rappel : les conditions et tarifs sont différents selon le nombre d’enfants et les déplacements prévus)
Observations : ...............................................................................................................................................
De quel moyen de transport disposez-vous ?
Voiture
Vélo
Scooter
Transporté par 1 adulte (parents, amis…)
Je m’engage à informer le Point Information Jeunesse des changements dans mes disponibilités, et
j’accepte la diffusion de mes coordonnées sur la liste du baby-sitting.
Fait à ………………………….
Signature du jeune
Le …..………………….
Signature du responsable légal (si le baby-sitter
est mineur)