Le projet de soins infirmiers - Centre Hospitalier Charles PERRENS

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SOMMAIRE
Le cadre réglementaire
p1
La méthode d’élaboration
p2
Les éléments du diagnostic
p2
Les objectifs généraux
p4
Les axes et les principales orientations
p4
La calendrier de mise en oeuvre
p5
Les fiches actions
p5
· Le développement des soins centrés sur la personne
p6
· Les relations avec les usagers
p8
· La qualité et la sécurité des soins
p 10
· La continuité et la coordination des soins
p 12
· Le dossier de soins infirmiers
p 14
· La responsabilité professionnelle
p 16
· L’accueil, l’intégration, l’adaptation et la mobilité des professionnels
p 18
· La coordination entre les services
p 21
· La représentation professionnelle
p 23
· L’évaluation des soins
p 25
· L’évaluation professionnelle et le développement des compétences
p 26
· Le système d’information et de communication relatif aux soins
p 27
· Le développement de l’expertise professionnelle
p 29
Annexe 1 : liste des groupes de travail
CHCP
Projet d'Etablissement // Projet de Soins 2004/2008
p 30
1
LE PROJET DE SOINS INFIRMIERS
PROJET D’ÉTABLISSEMENT 2004/2008
LE CADRE REGLEMENTAIRE :
Article L.6143-2 du code de santé publique : "Le projet d'établissement définit, notamment
sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l'établissement dans le domaine
médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système
d'information".
Article L.6146-9 relatif aux missions de la C.S.S.I. : La commission est consultée sur
"L'organisation générale des soins infirmiers et de l'accompagnement des malades dans le
cadre d'un projet de soins infirmiers."
Décret n°2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins
(art 4) : "Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins, le met en
oeuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité".
LA METHODE D'ELABORATION :
L'élaboration du projet de soins a été menée dans le cadre de celle du futur projet
d'établissement 2004/2008 et en parallèle avec la démarche d'accréditation engagée par le
Centre Hospitalier Charles Perrens.
A ce titre, un groupe de travail intitulé "Projet de soins pluridisciplinaires" constitué comme
les autres groupes du projet d'établissement sur la base du volontariat, conduit par le Directeur
des Soins et avec la collaboration d'un référent qualité de la Direction des Usagers, Qualité,
Organisation et Méthodes, a procédé à l'autoévaluation des services de soins à partir du
manuel d'accréditation et ceci pour les référentiels "Dossiers patient" (D.P.A.) – Organisation
de la Prise en Charge (O.P.C.).
A l'issue de cette autoévaluation, des thèmes et actions prioritaires ont été définis dans les
domaines suivants :
 les soins : améliorer la prise en charge individuelle,
 le management des professionnels de soins : développer la transversalité,
 le dossier patient : avoir un dossier unique,
 la mise en oeuvre des droits des patients : intégrer les nouvelles dispositions
réglementaires,
 l'hygiène hospitalière : formaliser les procédures et protocoles existants.
L'ensemble de ces éléments a été repris par la direction des soins et en tenant compte de points
nouveaux émanant de la visite d'accréditation, notamment l'existence de dispositifs non
formalisés ou ne fonctionnant pas et d'éléments contextuels que souhaitaient intégrer la
direction des soins, comme par exemple les relations avec les usagers. Sur cette base, la
direction des soins a proposé un travail autour de cinq axes :
 Les soins,
 L'organisation du travail,
 Le management des professionnels de soins,
 L'évaluation des pratiques professionnelles,
 L'expertise et la recherche infirmière.
CHCP
2
Ces cinq axes ont fait l'objet chacun d'un groupe de travail conduit par un cadre supérieur
de santé et composé de cadres de santé de l'établissement (cf. annexe 1) avec pour objectif
la rédaction des fiches actions libellées comme suit et répondant aux choix arrêtés en
matière de qualité et de sécurité par la direction des soins :
Les soins :
Les soins centrés sur la personne
Les relations avec les usagers
La qualité et la sécurité des soins
L'organisation du travail :
La continuité et la coordination de la prise en charge
Le dossier de soins infirmiers
La responsabilité professionnelle
Le management des professionnels de soins :
L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels
La coordination entre les services médico-techniques, logistiques et les services de soins
La représentation professionnelle
L'évaluation des pratiques professionnelles :
L'évaluation des soins
L'évaluation des professionnels de santé
L'expertise et la recherche infirmière :
Le système d'information et de communication relatif aux soins
Le développement de l'expertise professionnelle
Par la suite, l'ensemble de ces fiches actions fera l'objet de groupes de travail
pluriprofessionnels dans le cadre d'une démarche participative et transversale. Cette
dynamique continue de projets d'amélioration chez les professionnels au cours du projet
d'établissement 2004/2008, devrait permettre l'instauration progressive d'une authentique
culture qualité. La mise en oeuvre de ces fiches actions se fera à partir des priorités arrêtées
dans le projet d'établissement et selon un calendrier fixé par la Direction des Soins, validé par
la C.S.S.I. et tenant compte du déroulement des autres projets, notamment médical. Un suivi
et une évaluation régulière sera mise en place notamment par le comité de suivi du projet
d'établissement.
LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC :
La politique de soins :
Développée par la Direction des Soins, la politique de soins, dans le respect des valeurs
humanistes attachées à la profession infirmière, propose une voie aux professionnels qui rende
compte autant de la nature des soins que des pratiques thérapeutiques ou des modes
d'organisation qu'elles nécessitent, tout en s'attachant à l'évolution de la profession infirmière
en tant qu'acteur incontournable du système de santé.
Cette politique s'inscrit dans la continuité de celle énoncée en 1999 par la Direction des Soins,
en se référant particulièrement à des valeurs de respect, de responsabilité et de compétence
tant vis à vis des soignés que des soignants ainsi que de tout professionnel ou usager.
CHCP
3
Cependant, cette politique souhaite prendre en compte les contributions de tous les
professionnels participant aux soins, autres que les seuls infirmiers et aides-soignants, pour
évoluer progressivement vers un projet de soins fédérateur et institutionnel, respectueux des
liaisons hiérarchiques mais soucieux de la cohérence des actions et de la complémentarité des
professionnels de santé. De même cette politique de soins prendra en compte tous les
éléments influant ou déterminant pour partie le projet de soins, comme le projet médical ou
social.
Les fondements du projet de soins infirmiers :
Le service de soins infirmiers : « Organisation comprenant l’ensemble des moyens humains
et matériels destinés à la prestation des soins infirmiers au sein d’un établissement de santé »
(Dictionnaire des soins infirmiers - AMIEC, 1995). Le service de soins infirmiers, sous la
conduite du directeur des soins, coordonnateur général, met en oeuvre la politique de soins
infirmiers concrétisée par le projet de soins infirmiers défini dans le cadre du projet
d’établissement 2004/2008.
Les soins infirmiers en psychiatrie et en santé mentale : Ils reposent sur une approche
globale de l’être humain avec toutes ses composantes. Les soins psychiatriques sont une
réponse à la maladie mentale et à la souffrance psychique qui se traduisent par une altération
des capacités relationnelles, tant vis à vis de soi que des autres. Les soins infirmiers
psychiatriques contribuent à la restauration des liens psychiques et sociaux dans le cadre de
médiations thérapeutiques et de la dispensation des soins médicaux.
Le projet médical 2004 - 2008 : Les objectifs généraux fixés et les axes arrêtés dans le projet
médical sont une réponse aux besoins des usagers en matière de santé mentale tant du point de
vue de la qualité ou de la spécificité des soins que de l’égalité dans l’accès aux services de
soins. Ils concourent à l’amélioration des conditions d’accueil et d’hospitalisation, au
développement des soins ambulatoires et de prévention, à l’accès à des soins spécifiques, à
l’amélioration de la qualité et à la sécurité des soins. De même, la mise en oeuvre de projets
transversaux favorisera la coopération, la coordination et la complémentarité de tous les
professionnels concernés par la prise en charge des patients, que ce soit dans le domaine
psychiatrique, somatique ou psychosocial.
Le projet de soins est le complément indispensable du projet médical, permettant à celui-ci de
trouver toute sa concrétisation tout en affirmant une volonté permanente de travailler
ensemble dans le respect des différentes professions.
Le secteur, les réseaux et le partenariat : La logique de la sectorisation psychiatrique repose
sur la mise en réseau et le développement de partenariats de tous les acteurs du champ
sanitaire et social concernés par la santé mentale. Aussi, les regroupements fonctionnnels
opérés au Centre Hospitalier Charles Perrens et la volonté affichée dans le projet médical de
créer des pôles d'activité en interne ou dans le cadre de coopérations hospitalières autour de
grands thèmes de santé affirment cette nécessité de travail en réseau et en partenariat.
A ce titre les professionnels infirmiers exerçant dans le champ psychiatrique doivent
contribuer à l’amélioration des articulations avec les autres professionnels concernés par la
prise en charge du patient ou la santé mentale dans sa dimension de santé publique.
La place des usagers et le droit des patients : L’évolution de la place des usagers dans le
système de santé et les effets de la loi relative aux droits des malades entraînent des
transformations importantes quant à la nature et aux modalités de la relation soignant/soigné.
Cette mutation développe de nouvelles notions comme la co-responsabilité dans les soins
notamment par une meilleure information et une participation active du patient, qui font
passer le soignant de celui qui sait à celui qui accompagne.
CHCP
4
La qualité et la sécurité des soins et des personnels dans le cadre de la démarche qualité
et de l’accréditation : L’engagement du Centre Hospitalier Charles Perrens dans la procédure
d’accréditation, l’autoévaluation réalisée sur la base du manuel d’accréditation, la visite des
experts de l’ANAES et le rapport d'accréditation ont mis en évidence la nécessaire
formalisation d’un certain nombre de pratiques de soins et d’encadrement des personnels ainsi
que le développement de projets urgents comme la gestion du dossier patient, la mesure de la
satisfaction des patients ou l’amélioration de la permanence et de la continuité du service dans
plusieurs domaines.
Ces exigences de qualité et de sécurité sont aujourd'hui intégrées dans les textes régissant la
profession infirmière, notamment les articles 2 et 5 du décret relatif aux actes professionnels et
à l'exercice de la profession d'infirmier.
Par ailleurs, les efforts pour lutter contre toute forme de violence dans les soins ou dans les
services de soins doivent être poursuivis tant du point de vue de la gestion des risques, que de
la protection des soignants.
LES OBJECTIFS GENERAUX :
 Améliorer la prise en charge du patient en développant l'individualisation, l'information
du malade et la permanence des soins,
 Améliorer les modes de travail en équipe et les pratiques d'encadrement en matière de
continuité, de permanence et de traçabilité des soins,
 Favoriser le développement professionnel et le partenariat entre les métiers dans un but
de mieux intégrer, mieux professionnaliser et de plus responsabiliser,
 Formaliser l'évaluation professionnelle à partir de la mesure des activités de soins et des
compétences attendues ou requises,
 Développer l'expertise infirmière dans le domaine des soins psychiatriques en initiant un
processus de valorisation et de formalisation des pratiques menées au Centre Hospitalier
Charles Perrens.
LES AXES ET LES PRINCIPALES ORIENTATIONS RETENUS :
Axe 1 : Les soins :
· fiche action n°1-1 : les soins centrés sur la personne
· fiche action n°1-2 : les relations avec les usagers
· fiche action n°1-3 : la qualité et la sécurité des soins
Axe 2 : L’organisation du travail :
· fiche action n°2-1 : continuité et coordination de la prise en charge
· fiche action n°2-2 : le dossier de soins infirmiers
· fiche action n°2-3 : la responsabilité professionnelle
Axe 3 : Le management des professionnels de soins :
· fiche action n °3-1 : l’accueil, l’intégration, l’adaptation, la mobilité des professionnels
· fiche action n°3-2 : la coordination entre les services médico-techniques et logistiques et
les services de soins
· fiche action n°3-3 : la représentation professionnelle
CHCP
5
Axe 4 : L’évaluation des pratiques professionnelles
· fiche action n°4-1 : l’évaluation des soins
· fiche action n°4-2 : l’évaluation des professionnels de santé et le développement des
compétences
Axe 5 : L’expertise et la recherche infirmière
· fiche action n°5-1 : le système d’information et de communication relatif aux soins
· fiche action n°5-2 : le développement de l’expertise professionnelle
CALENDRIER DE MISE EN OEUVRE DES FICHES ACTIONS
THEMES
2004
2005
2006
2007
2008
Les soins centrés sur la personne
X
X
X
X
X
Les relations avec les usagers
X
X
X
X
X
La qualité et la sécurité des soins
X
X
X
X
Continuité et coordination de la prise en charge
X
X
X
X
Le dossier de soins infirmiers
X
X
X
X
X
La responsabilité professionnelle
X
X
X
X
X
L'accueil, l'intégration, l'adaptation et la mobilité des professionnels
X
X
X
X
X
La coordination entre les services
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
L'évaluation des soins
X
X
X
X
X
L'évaluation des professionnels et le développement des compétences
X
X
X
X
X
Le système d'information et de communication relatif aux soins
X
X
X
X
Le développement de l'expertise professionnelle
X
X
X
X
LES FICHES ACTIONS :
FICHE ACTION Projet de Soins Infirmiers/axe 1
CHCP
6
PROJET de SOINS
Axe 1 : Les Soins
THEME DE L’ACTION 1 - 1
Responsable : M. ESCOFFIER
Référent D.S. : L CATURLA
N° 1 - 1
Le développement des soins centrésContexte et caractéristiques du thème : La prise en charge de la
sur la personne : le projet de soinspersonne soignée se traduit par un projet de soins infirmiers en lien avec
le projet médical. Ceci suppose la mise en oeuvre d’une organisation des
individualisé
soins favorisant l’individualisation et la personnalisation de la prise en
charge et l’engagement thérapeutique. La personne soignée ou son
entourage sera dans la mesure de ses capacités reconnue comme acteur
de son projet de soins et participera à l’élaboration et à l’actualisation de
ce projet.
L’identification des problèmes de santé et des ressources de la personne
soignée sera réalisée dans le cadre de la démarche de soins. L’ensemble
de ces données et le projet de soins seront inscrits dans le dossier de
soins infirmiers. Le projet de soins est réajusté en fonction de l’évolution
de l’état de santé de la personne soignée.
Les recommandations professionnelles actuelles vont dans le sens de
l’identification d’une fonction de professionnel « référent du soin »
chargé de la coordination de la prise en charge.
Situation de l’établissement sur ce thème :
 Auto évaluation accréditation
2002/2003 :
¨ Le bilan de l’existant :
¨ Points forts, points faibles de
l’établissement :
? L’auto évaluation menée dans le cadre de la procédure
d’accréditation confirmée par la visite des experts visiteurs
montre une prise en charge satisfaisante des patients, laquelle
cependant est apparue insuffisamment formalisée, peu
coordonnée et quasiment jamais évaluée.
? Certaines unités de soins ont développé des modes de prise en
charge favorisant l’individualisation et la personnalisation soit
dans le cadre d’une attribution individuelle, soit dans une
organisation de travail en équipe.
? Un protocole d’accueil existe dans certains services sans pour
autant être validé par la communauté professionnelle.
? La notion de contrat de soins ou d'engagement thérapeutique est
mise en oeuvre dans certaines unités.
? L’absence d’un dossier patient unique et la multiplicité des
dossiers médicaux et infirmiers constituent des obstacles à
l’élaboration de projets de soins individuels.
? L’inscription régulière, pour
formation, de formations
transmissions, à des modes de
des facteurs qui favorisent la
soins individualisés.
certains services, au plan de
à l’entretien d’accueil, aux
prise en charge spécifiques sont
mise en oeuvre d’un projet de
? Il n’existe pas un entretien d’accueil infirmier systématique et
généralisé dans tous les services de soins.
? La notion de soignant référent est bien développée en Extra
Hospitalier
Objectifs d’amélioration :
? Garantir pour chaque patient hospitalisé un projet de soin
individualisé basé sur une démarche de soin infirmier
formalisée dans le dossier de soins.
Modalités d’actions :
? Définir au niveau de l'Etablissement la notion de référent,
définition qui sera validée par la Direction des soins.
? Définir et formaliser un accueil infirmier systèmatique et
généralisé, également validé par la direction des soins.
CHCP
7
Moyens et conditions nécessaires pour
atteindre le résultat :
Création d'un groupe de travail qui aura pour objet de définir une notion
de référent commune et d'en faciliter l'appropriation.
La C.S.S.I. mettra en place un groupe de travail qui aura pour objet de
préciser ce que doit être un entretien d'accueil et éventuellement de
prévoir une aide pour les professionnels de santé par l'intermédiaire
d'une formation transversale.
Référent institutionnel :
Indicateurs d’avancement et de résultat :
Délai de réalisation :
- Date de début :
- Date de fin :
- Délai pour les actions à réaliser
auparavant :
CHCP
Commission du Service de Soins Infirmiers
? La programmation des soins et leurs réalisations sont repérables
dans le dossier de soins.
? L’évaluation du projet est repérable dans le dossier de soins.
Le nom du soignant référent apparaît sur le dossier de soin
infirmier individualisé.
? Le plan de soin élaboré en équipe pluridisciplinaire apparaît de
façon formalisé dans le projet de soin du patient.
Deuxième semestre 2004.
8
PROJET de SOINS
Axe 1 : Les Soins
Les relations avec
Informer et associer
soigner
Référent D.S. : L CATURLA
N° 1 - 2
les usagers :Contexte et caractéristiques du thème : Le code de la santé
pour mieuxpublique, le code de déontologie, la charte du patient hospitalisé, le
décret de compétences infirmières reconnaissent et affirment le
droit du patient à l’information.
De même, la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé fait du patient un acteur dans sa prise en
charge. Ceci suppose de la part des professionnels une adaptation à
cette évolution tant du point de vue des modalités de prise en charge
que des contenus de l’information délivrée au patient, du recueil du
consentement ou de la trace de la réflexion bénéfice/risque. Pour
autant, cette évolution du droit des patients ne doit pas nous faire
oublier que derrière la notion d’usager et d’ayant droit, se cache la
demande de soins et la question de relation d’aide.
Par ailleurs, la loi institue la création d’une commission des
relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Cette
commission est consultée sur la politique menée dans
l’établissement en ce qui concerne l’accueil et la prise en charge. A
ce titre, la commission remet un rapport au Conseil
d'Administration sur la politique menée pour délibération.
La loi prévoit aussi la désignation d’une personne de confiance par
le patient susceptible d’assister à certains entretiens d’information
pour éclairer le patient dans sa décision.
La loi donne la primauté à l’information orale.
¨ Auto évaluation accréditation
2002/2003 :
L’auto évaluation réalisée et le rapport de visite relatif à la
procédure d’accréditation, mettent en avant un bon respect du droit
des patients (charte du patient, représentant usagers, règles de vie,
règlement intérieur. Cependant il est noté des insuffisances dans
l’information du patient, notamment sur les conditions de sortie et
une méconnaissance des activités spécifiques du C.H.C.P.
Par ailleurs, il n'existe pas de procédure institutionnelle sur la
désignation de la personne de confiance ainsi qu'une évaluation
régulière du respect des droits des patients.
•
 Le bilan de l’existant :
•
•
•
CHCP
•
Existence d’un atelier du médicament destiné à mieux
informer les patients sur leur traitement pour une meilleure
observance de celui-ci.
La charte du patient hospitalisé est affiché dans tous les
services et la charte de l’usager en santé mentale est
disponible sur le site intranet.
Les représentants des usagers sont présents, actifs et
associés à la vie de l’établissement (Projet
d’Etablissement, Accréditation, Livret d’accueil).
Existence d’une culture professionnelle qui associe depuis
longtemps le patient à sa prise en charge.
Garantir l'information des patients concernant leur prise en
charge et ceci durant toute leur hospitalisation et y
compris à leur sortie.
9
La loi du 4 mars 2002,relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé s'impose à tous les
professionnels de santé.
• Chaque professionnel informe le patient où son
représentant en fonction de son niveau de responsabilité.
•
Cette information s'appuie :
•
- sur des procédures institutionnelles, (procédure à suivre quant
à la désignation par le patient de la personne de confiance)
(procédure d'accès au dossier patient par le patient),
- sur le rôle propre de l'infirmier qui comprend une action au
niveau de l'information du patient.
•
•
•
Adoption par la C.S.S.I. de la charte de l'usager en santé
mentale.
Organisation d'un colloque sur la prise en charge des
patients en santé mentale.
Participation des professionnels infirmiers à une réflexion
sur la place des usagers au C.H.C.P.
•
Formation des professionnels à la loi de mars 2002
•
Rédaction d'une procédure de désignation de la personne de
confiance dans la cadre d'un groupe pluriprofessionnel
•
Mise en place d'un protocole relatif à l'accès des usagers à
leur dossier médical dans le cadre de la loi du 4 mars 2002.
Commission du Service de Soins Infirmiers.
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
•
Evaluation du respect des droits du patients.
•
Plaquette d'information des usagers sur la désignation de la
personne de confiance.
•
Protocole d'accès des usagers à leur dossier accessible aux
patients et connu des professionnels.
2004/2005
CHCP
10
PROJET de SOINS
Axe 1 : Les soins
Référent D.S. : L. CATURLA
N° 1 - 3
La qualité et la sécurité des soins :Contexte et caractéristiques du thème :
la mesure de la satisfaction desLa Qualité : La mesure de la satisfaction du patient constitue une obligation
pour tout établissement de santé (Art R 710-1-8).
usagers et la gestion des protocoles Cette obligation est reprise dans le cadre du manuel d’accréditation
(référentiel QPR).
Cette évaluation de la satisfaction repose sur le principe qu’il n'y a pas
d’amélioration de la qualité sans mesure et qu’il ne peut y avoir de mesure
sans outils validés sous peine d’attribuer au patient des opinions qu’il n’a pas.
A ce titre la satisfaction du patient est un indicateur du résultat du processus
de soins.
D’un point de vue légal, il existe deux outils pour mesurer la satisfaction :
•
le questionnaire de sortie (Arrêté du janvier 1997 relatif au contenu
du livret d’accueil et documents annexés),
•
l’évaluation régulière de la satisfaction des patients (Art-1-1 du
code de la Santé Publique) sans préciser pour autant la
méthodologie, mais le plus souvent il s’agit d’enquêtes périodiques
par questionnaire.
La Sécurité : L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins nécessite
que l'infirmier puisse se référer à des protocoles validés et approuvés par la
Direction des Soins, conformes à un mode de rédaction et accessibles à tous
les professionnels de soins.
La qualité et la sécurité des soins renvoient ainsi tant à la mise en oeuvre de
bonnes pratiques et de recommandations professionnelles, qu’à la mise en
place d’une gestion documentaire permettant à tout professionnel concerné de
disposer d’un certain nombre de procédures ou de protocoles dans des
activités comprenant des zones de risques ou garantissant un niveau de
qualité.
CHCP
11
L’autoévaluation et le rapport de visite des experts montrent qu’à défaut
d’une politique qualité formalisée et consensuelle, il existe une structure de
2002/2003 :
gestion des risques avec la fiche de signalement des événements indésirables.
Par ailleurs, il est noté l’absence de dispositions formalisées pour connaître et
exploiter les besoins et la satisfaction des patients.
Concernant la gestion documentaire, il existe une procédure générale avec un
guide de réalisation. Cependant la démarche n’est pas généralisée sur toutes
les procédures ou sur tous les protocoles, excepté des domaines d’activités
spécifiques (Hygiène, Pharmacie, Procédures administratives).
Les pratiques, actes ou processus à risque sont identifiés et font l’objet d’un
circuit spécifique (Alertes infectieuses, vigilances, sorties patients, accidents
du travail, appel à renfort).
Un nouveau questionnaire de sortie réalisé par la cellule qualité sur
la base de l’outil développé par le CCECQA est en cours de
validation. Un questionnaire d'enquête "satisfaction séjour" est
disponible.
•
Dans le cadre d’une formation sur la responsabilité soignante, des
protocoles portant sur des procédures administratives dans
lesquelles les soignants sont impliqués, sont en cours de rédaction
par la cellule qualité et de validation par les acteurs et directions
concernées.
La diffusion des documents qualités (protocoles) sur la messagerie
interne est en cours de développement pour les activités de soins et
bien avancée dans les domaines spécifiques (Hygiène, pharmacie).
•
Le C.H.C.P. dispose d’un CLIN actif, d’une cellule hygiène opérationnelle et
d’un réseau de correspondants en hygiène.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sensibiliser les professionnels de soins à la mesure de la satisfaction
des patients.
Mettre en place une gestion documentaire spécifique au service
infirmier dans le cadre du système d'information général du C.H.C.P.
Former des professionnels de soins à la méthodologie des enquêtes
périodiques.
Réaliser l'inventaire exhaustif des protocoles existants dans le
domaine des soins.
Rédiger les protocoles à l'aide de la fiche outil réalisée par la cellule
qualité.
Définir les situations et techniques de soins prioritaires présentant
une difficulté, un risque, une modification de compétence ou une
variabilité de pratique.
Mettre en place un réseau de référents qualité dans chaque service.
Système de gestion documentaire intranet.
Accord des autorités médicales (CME et chefs des services
médicaux).
Direction des soins
•
•
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
Nombre de professionnels formés à la méthodologie de l'enquête par
questionnaire.
Nombre de protocoles écrits et validés.
2005
CHCP
12
PROJET de SOINS
Axe 2 : L’organisation du travail
Référent D.S. : G. CIGOYENETCHE
N° 2 - 1
La continuité et la coordination deContexte et caractéristiques du thème : Les interventions
nécessaires pour répondre aux problèmes de santé et aux besoins de
la prise en charge du patient :
soins mobilisent un nombre variable de professionnels de santé,
Les réunions et les transmissions d’acteurs et de compétences.
La coordination entre toutes ces personnes est indispensable pour
assurer la cohérence et la continuité des soins. L’infirmièr a un rôle
central dans ce domaine.
La mise en place de l’A.R.T.T. interroge la pertinence des
mécanismes de coordination existants et l’articulation entre les
professionnels.
Les recommandations actuelles (Plan santé mentale, Evolution des
métiers en santé mentale) préconisent l’identification d’un
professionnel référent du soin au long cours et chargé de la
coordination de la prise en charge.
Situation de l’établissement sur ce
thème :
L’auto évaluation réalisée fait état d’une prise en charge satisfaisante
des patients mais non suffisamment formalisée, peu coordonnée et pas
2002/2003 :
du tout évaluée.
Les mécanismes de coordination entre les professionnels sont
nombreux et variés. Cependant il apparaît que sous le même vocable,
les réalités et finalités sont très diverses.
L’information et la coordination avec les professionnels de santé
libéraux sont très peu développées, notamment avec le médecin
traitant.
Les experts visiteurs ont recommandé d’évaluer la coordination de la
prise en charge du patient aux sein des secteurs d’activités cliniques.

Points forts, points faibles de
Des temps de transmissions et réunions existent dans les unités pour
permettre les échanges entre professionnels. Pour autant, il n’existe
pas une typologie des réunions validée par les professionnels.
Les transmissions orales existent mais elles ne sont pas ou peu
structurées et formalisées.
Il n'existe pas un dossier patient unique qui favoriserait la
coordination des actions médicales et para médicales entre les
secteurs d’activité.
La politique de soins infirmiers a été formalisée sans pour autant
préconiser les élèments d'une organisation du travail optimale comme
les plannings de travail ou les méthodes de planification des soins.
L’amélioration du fonctionnement des conseils de service prévu dans
le projet social 2004/2008 doit favoriser la réflexion sur les
mécanismes de coordination notamment avec les professionnels de
santé extérieurs à l’établissement.
•
•
•
•
•
CHCP
•
•
Mettre en place une politique de transmissions infirmières
adaptée à la nouvelle organisation des soins.
Définir les outils qui serviront à formaliser, coordonner et
évaluer les transmissions
Concevoir un guide de terminologie des réunions.
Programmation dans le cadre de la formation continue.
transversale de la formation des soignants aux
transmissions.
Réalisation du guide de terminologie des réunions.
Mise en place d'un groupe de travail sur les transmissions.
Mise en place d'un groupe de travail sur les réunions.
13
•
•
•
•
- Date de début
- Date de fin
auparavant :
Dossier paramédical commun
Transmissions écrites seront utilisées selon une méthode
définie par la C.S.S.I.
Nombre de professionnels formés aux transmissions
Résultats enquête sur l'utilisation de la fiche "Transmissions
Dossier Paramédical".
Mars 2005 pour la mise en place du dossier paramédical.
Fin 2005 pour l'évaluation de la fiche de transmission.
Fin 2005 le guide de terminologie des réunions.
PROJET de SOINS
CHCP
Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE
N° 2 - 2
14
Le dossier de soins infirmiers :
2002/2003 :

Contexte et caractéristiques du thème : Le dossier de soins
infirmiers et la fiche de liaison infirmière font partie du dossier
médical constitué pour chaque patient hospitalisé dans un
établissement de santé (décret n°2002-303 du 29 avril 2002 / Art.R.
710-2-2.
Les données infirmières sont accessibles au patient dans les
conditions prévues conformément au décret précité.
Définition du D.S.I. : Outil de travail spécifique de l'infirmier et
support de la démarche de soins.
Composition :
- Informations concernant le patient
- Problèmes de soins posés par le patient
- Le projet de soins précisant les objectifs de soins et les décisions
infirmières
Actes et action mises en oeuvre :
- Evaluation des soins
L'infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers (Art 3/Décret 11 Février 2002)
L’auto évaluation réalisée dans le cadre de l’accréditation du
C.H.C.P. en 2002, confirmée lors de la visite des experts visiteurs en
mars 2003 mettent en évidence l’absence d’un dossier patient
unique, la non existence d’une politique de gestion des dossiers
(accessibilité, circuit, archivage, évaluation de la tenue des
dossiers). De même, les experts visiteurs ont fait état lors de la
restitution aux personnels du C.H.C.P. d’insuffisances importantes
dans la coordination entre l’intra et l’extra hospitalier.
Par ailleurs, il n’existe pas de procédure formalisée d’accès aux
informations personnelles détenues par le C.H.C.P. pour les patients
hospitalisés ou l’ayant été.
L'absence de politique du dossier patient a fait l'objet d'une réserve
et d'une mesure de suivi avec visite ciblée à 18 mois par les experts
visiteurs de l'A.N.A.E.S. en mars 2005.
Le bilan de l’existant :
Dans le cadre du groupe de travail « Dossier Patient » institué en
1999, une maquette D.S.S. a été réalisée par les membres du service
infirmier puis présentée en C.S.S.I. Cependant, ceci n'a pas abouti à
la mise en place d'un dossier commun
 Points forts, points faibles de
CHCP
En conséquence, des services ont entrepris des démarches visant à
adapter leur dossier patient à la nouvelle réglementation notamment
pour ce qui concerne les notes personnelles, la désignation de la
personne de confiance et les informations recueillies auprès de tiers
n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant de tels tiers.
Le recueil du consentement du patient pour ce qui est nécessaire,
l’information bénéfice/risque sur les soins et la traçabilité des
interventions ne sont intégrés dans le dossier patient que très
rarement.
La réserve formulée par l'A.N.A.E.S. et l'obligation de lever cette
réserve d'ici mars 2005 a amené la direction du C.H.C.P., la C.M.E.
et la Direction des Soins à mettre en place un groupe de travail
chargé d'élaborer une politique du dossier patient et d'en formaliser
le circuit.
• Créer un dossier paramédical commun à l'ensemble des
services de soins faisant partie du dossier médical.
• Sensibiliser l'ensemble des personnels paramédicaux aux
obligations en matière d'information du patient.
15
•
•
•
•
•
•
•
Identification des responsabilités et des obligations relatives
au dossier patient.
Appropriation du dossier paramédical en terme d'outil
porteur du sens de la prise en charge
Réalisation d' un guide méthodologique relatif à l'utilisation
du dossier paramédical.
Mise en place d'une évaluation régulière de la tenue du
dossier paramédical.
Formation transversale sur l'aspect réglementaire du dossier
patient.
Collaboration avec les différents I.F.S.I. dans l'enseignement
de la méthodologie des transmissions et de la démarche
soignante.
Formation continue transversale sur l'utilisation du dossier et
la méthodologie des transmissions.
•
•
•
•
•
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
Construction des cahiers des charges pour les formations
futures.
Elaboration d'un calendrier des formations.
Démarche de partenariat avec les I.F.S.I. locaux.
Mise en place avant mars 2005 du dossier commun.
Novembre 2003
Mars 2005
PROJET de SOINS
CHCP
Responsable : M . ESCOFFIER
Référent D. S. : G. CIGOYENETCHE
16
La responsabilité professionnelle :
N° 2 - 3
Contexte et caractéristiques du thème :
La responsabilité est l’obligation de répondre de ses actes en connaissance de
cause.
Le respect de la vie privée du patient et du secret des informations le concernant
ainsi que le droit d'information du patient sont régis par les textes.
Décret n°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des
infirmiers et infirmières
Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l'excercice de la profession d'infirmier.
•
•
•
•
Loi du 13 juillet 1983 portant Droits et Obligations des Fonctionnaires (art
26 et 27),
Code de la santé publique (art L. 4314-3),
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du systtème de santé,
Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations
personnelles détenues par les professionnels et les établissemens de santé.
La dimension du travail en équipe pose la question du partage de l’information
relative au patient au regard des fonctions exercées par chaque professionnel
(accès dossier patient, présence aux transmissions et réunions concernant les
soins).
La délégation concerne :
Les actes infirmiers sur prescription médicale.
Pour les infirmiers, les soins relevant du rôle propre sont sous leur responsabilité,
mais peuvent être assurés avec la collaboration des aides soignants, auxiliaires
puéricultrices, aides médico-psychologique, qu’ils encadrent dans les limites de la
qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation (article 3/Décret 11
février 2002).
La responsabilité en matière d'encadrement des stagiaires est précisée dans le
décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier ainsi que par certaines préconisations
ministérielles.
La reconnaissance de la profession infirmière :
Se référer à l'axe 5 du projet de soins "expertise et recherche infirmière"
CHCP
17
Situation de l’établissement sur ce
thème :
2002/2003 :
Les pratiques de soins respectent les droits du patient même si cela n’est pas
formalisé dans le projet d’établissement en cours d’élaboration.Les éléments de la
charte du patient hospitalisé sont pris en compte. Il existe une réelle volonté des
professionnels pour préserver la confidentialité des informations, toutefois, il reste
à étendre les actions afin de garantir à tous les patients le respect de leur intimité.
A ce titre, l’évaluation du respect des droits et de l’information doit être
systématisée.
L’auto-évaluation n’a pas repéré dans l’organisation du dossier médical les
champs d’activités et de responsabilité des différents intervenants.
Il existe un livret d’accueil pour le personnel arrivant.
Points forts :
•
Beaucoup de formations continue transversales sur la responsabilité pour
les infirmiers et les cadres.
• Richesse dans la diversité de ces formations.
•
Pour les A.S.H., le 1er jour dans l’établissement est consacré à la formation
par la conseillère technique de l’établissement et un cadre de santé.
•
Il existe un travail formalisé des missions et rôles des aides soignantes au
C.H.C.P.
•
Il existe un travail formalisé des compétences infirmières attendues au
C.H.C.P.
• Il existe un guide des procédures administratives et soignantes.
l'établissement :
Moyens et conditions nécessaires
pour atteindre le résultat :
Direction des soins
Indicateurs d’avancement et de
résultat :
- Date de début
- Date de fin
auparavant :
CHCP
Points faibles :
•
Difficultés de cohésion et d’harmonisation de ces formations, pas
d’évaluation repérée.
• L'absence de suivi régulier pour la formation des A.S.H.
• L'actualisation du guide des procédures.
•
Créer un outil qui permet d’accéder, de recenser, et d’actualiser les textes
régissant les différentes professions au sein de l’établissement.
• Améliorer l’accès et l’actualisation du guide des procédures.
•
Etablir par écrit les responsabilités des professionnels en matière de
continuité des soins et de tenue dossier patient.
•
Définition du résultat attendu d’une formation dans le cadre de la
responsabilité professionnelle.
•
Actualisation régulière de la formation relative à la responsabilité
professionnelle.
• Amélioration de l'accès des professionnels aux textes et procédures.
•
Création d’un groupe de travail pluridisciplinaire pour recenser les
différents textes.
• Mise à jour et tenu des textes par le bureau des soins.
•
Réactivation du groupe de travail avec des réprésentants de toutes les
directions fonctionnelles chargé de la mise à jour des procédures.
•
Constitution d’un groupe de travail pluriprofessionnel pour aborder la
responsabilité professionnelle au sein même de l’établissement.
•
•
•
Enquête annuelle du dossier patient
Nombre d'agents formés à la responsabilité professionnelle
Nombre d'agents ayant accès au réseau intranet
2005 pour l'évaluation de la responsabilité professionnelle sur le dossier patient.
2004 sur l'évaluation des formations à la responsabilité.
2004 pour la mise à dispostion des textes réglementaires.
2005 pour l'évaluation individuelle.
18
FICHE ACTION/Projet de Soins/Axe 3
Responsable : M ESCOFFIER
PROJET de SOINS
Axe 3 : Le management des professionnels de soins
Référent D.S. : F FILLOL
THEME DE L’ACTION N° 3 - 1
N° 3 - 1
L’accueil, l’intégration, l’adaptation, la mobilité Contexte et caractéristique : La mobilité interne et externe est
des professionnels :
importante du fait des postes ouverts par les 35H et les départs à la
retraite depuis l’an 2001, tant du côté inf. que des cadres. Cette
évolution pose la question de la transmission du savoir
psychiatrique aux nouveaux professionnels de santé, notamment
les infirmiers.
De plus, il en résulte une augmentation des arrivées des nouveaux
professionnels de soins qui nécessite la mise en oeuvre d' une
politique attractive d’accueil, d’intégration à la Direction des
soins et qui soit formalisée.
Ce phénomène est accentué par une mobilité professionnelle
importante liée au diplôme polyvalent qui permet aux jeunes
diplômés de passer très facilement d’une discipline à une autre, à
un moment ou il y a pénurie d’infirmiers.
La mobilité interne en 2003 connaît une désaffection de
candidatures aux profils de poste diffusés excepté quelques
nouveaux projets.
Les accueils étudiants sont nombreux organisés et formalisés.
Les derniers statuts relatifs aux Directeurs des soins attribue la
coordination des activités de soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques au Coordonateur Général des Soins.
CHCP
19
2002/2003 :
Dans le domaine de l’accueil et de l’intégration, il est mis en
évidence l’existence, d’un livret d’accueil, de réunions
d’informations, de formation ou d’information spécifique dans le
domaine du risque infectieux.
De même, apparaît l’existence d’un guide pratique d’accueil
destiné aux étudiants en soins infirmiers et autres stagiaires.
Elaboré en 1998 le guide pratique et l’annuaire des unités de soins
ont été réactualisés en 2003.
Les recrutements des infirmiers, aides-soignants et agents des
services hospitaliers sont faits par les cadres supérieurs de santé et
les cadres de santé .
A leur arrivée un accueil non formalisé est effectué par la
Direction des soins avec remise du livret d’accueil , plan de
hôpital, etc...
puis par le Cadre supérieur de santé pour le service ou
le département,
et par le Cadre de santé dans l’unité et l’équipe.
De nombreux autres accueils de stagiaires ont lieu : cadres,
psychomotriciens non organisés.
Des profils de postes sont diffusés en interne lors de vacances de
postes.
Pour l'accueil des agents des services hospitaliers, est organisée
une journée par la conseillère technique et un cadre de santé est
proposé.
Tous les agents sont reçus par la Cellule hygiène.
Les agents de convivialité occupant un poste en lien avec les
patients ont des fiches de poste.
Points Forts : Le projet social adopté s'est fixé comme objectif le
maintien et le développement des compétences infirmières
nécessaires à un exercice de qualité en psychiatrie notamment en
favorisant la formation continue dans ce domaine (financement
formation complémentaire, développement de l’évaluation
professionnelle)
Profil de poste, livret d’accueil, fiche de poste, accueil des
étudiants, annuaire des unités sont généralisés ou en cours de
développement.
Points faibles :
•
Absence de grille d’entretien de recrutement en lien avec
la Direction des ressources humaines.
•
Absence d’écrit sur l’accueil des nouveaux professionnels
arrivants.
•
•
•
•
•
•
•
CHCP
Assurer la diffusion informatique de la procédure d’accueil
des stagiaires et celle de l’annuaire des Unités de soins.
Formaliser une procédure de recrutement externe en lien avec
la Direction des ressources humaines (projet social).
Formaliser la procédure de l’accueil à la Direction des Soins.
Développer une représentation générale et institutionnelle de
la fonction tutorale comme aide à l’intégration et l’adaptation.
Engager une réflexion sur les règles de mobilité au sein des
services de soins.
Favoriser la mobilité en communiquant institutionnellement
les différents projets de service.
Favoriser les actions de formation permettant un exercice
infirmier en psychiatrie et en santé mentale et contribuant à
l'adaptation à l’emploi.
20
•
•
•
•
•
•
Moyens et conditions nécessaires pour atteindre le
résultat :
Elaboration d'une fiche d’entretien de recrutement par
fonction en intégrant les éléments statutaires et le déroulement
de carrière en lien avec la Direction des ressources humaines.
Formalisation des différentes étapes de l’accueil de tous les
professionnels en distinguant mutation interne et externe.
Anticipation des recrutements afin de donner les moyens
d’une véritable politique d’intégration et d’adaptation.
Officialisation et formalisation des entretiens d’évaluation en
vue d’une meilleure adaptation à l’emploi et d'une meilleure
valorisation des compétences.
Favoriser les actions de Formation Continue aidant à
l’exercice professionnel en psychiatrie.
Mise en place d'un groupe de travail Direction des soins
chargé de réfléchir sur les règles de mobilité institutionnelle
des soignants.
•
Groupe de travail Direction des Soins/Direction des
ressources humaines.
• Groupe de travail Direction des soins.
•
Guide d’intégration de la Direction des soins permettant
aux nouveaux professionnels de connaître rapidement tous
les éléments nécessaires à son adaptation.
• Plan de formation triennal.
•
Participation de la Direction des soins et des
professionnels en poste, à la journée d'accueil des
nouveaux professionnels.
Direction des soins
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
CHCP
•
•
•
•
Taux de la mobilité externe et interne.
Taux de l’absentéisme.
Nombre d'entretiens d'évaluation professionnelle réalisés.
Nombre d'infirmiers formés aux soins psychiatriques.
Septembre 2004
Fin 2005
21
FICHE ACTION/Proje de Soins Infirmiers/Axe 3
PROJET de SOINS
Responsable: M ESCOFFIER
Référent D. S: F FILLOL
N° 3 - 2
La coordination entre les services médico- Contexte et caractéristiques du thème :
techniques, administratifs, logistiques et les Médico-technique : Le Centre technique médical joue un rôle
services de soins.
important pour les services de soins mais nécessite une politique de
communication. Le service de médecine générale a fait connaître ses
procédures.
Administratif : Malgré l’existence du guide des procédures
administratives, des dysfonctionnements persistent dans la gestion
des transferts des patients en hospitalisation d'office et détenus.
Logistique : Les normes d’hygiène, de sécurité des divers services
logistiques et la mise en place des 35 heures sans augmentation du
personnel dans les différentes directions fonctionnelles, Direction des
services économiques, logistiques, et travaux, Direction des usagers,
Laboratoire – Pharmacie, Centre technique médical ont contraint
celles ci à revoir leur organisation, leurs procédures de distribution,
de ramassage, de stockage, nécessaires aux services de soins. Ceci a
eu un impact sur les organisations de travail des personnels des
unités de soins. L’information n’a pas toujours anticipé la mise en
œuvre. L’importante rotation des agents dans les différents services
entraînent des pertes de repères, de procédures.
La coordination entre les professionnels chargés des prestations
hôtelières (hors agents des services hospitaliers) et ceux assurant la
2002/2003 :
prise en charge des soins n’est pas formalisée.
L’auto évaluation a mis en évidence une absence de connaissance et
de formalisation des procédures d’accès aux différents services
proposés par le Centre technique médical malgré l’existence d’un
guide des spécialités réalisé par les personnels du Centre technique
médical mais non diffusé.
La Direction des soins est absente depuis deux années à l’élaboration
des procédures ou organisations faites par les services logistiques.
Il existe un groupe Direction des Soins/Direction des
Usagers/Démarche qualité qui travaille sur le guide des procédures
administratives, ce dernier nécessite un suivi d’actualisation et
d’informatisation avec lien hypertexte.
Si les évaluations des actions menées existent, les avis formulés par
les services de soins ne sont pas forcément pris en compte et les
décisions prises peu expliquées.
Dans certains domaines la Direction des services économiques et
logistiques a mis en place des personnes ressources (gestion des
stocks produits) en lien avec les services de soins.


CHCP
Points forts :
La coordination est positive entre Laboratoire/Pharmacie et Services
de soins.
L'organisation des transports sanitaires est opérationnelle et connue
des services.
Il existe selon les unités fonctionnelles des procédures écrites
relatives au travail des agents des services hospitaliers (organisation,
absentéisme).
Il existe un guide des procédures administratives (Direction des
Usagers/Direction de Soins/Démarche Qualité)
Points faibles :
L'absence de participation de la Direction des soins à l’élaboration de
procédures formalisées par les services logistiques impacte sur les
services de soins.
L'absence de moteur de recherche avec lien hypertexte Intranet pour
lecture plus rapide des procédures.
22
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Moyens et conditions nécessaires pour atteindre
le résultat :
•
•
•
•
Diffuser le guide des spécialités et des modalités pratiques
d’accès au Centre technique médical en facilitant son accès
sur le réseau.
Poursuite du travail de mise à jour du guide des procédures
administratives conformément à la charte documentaire
adoptée au Centre Hospitalier CharlesPerrens (Direction des
usagers/Direction des soins/Démarche Qualité.) et favoriser
l’accessibilité sur le réseau intranet.
Créer un bureau de soins à la Direction des Soins.
Améliorer la coordination de la Direction des usagers avec
les Services de soins concernant les transferts des patients en
hospitalisation d'office et des détenus.
Faire participer le service infirmier à l'élaboration des
procédures des différentes Directions concernant les secteurs
d’activités de soins (lingerie, cuisine, déchets…)
Mettre en place un référent institutionnel de la Direction des
soins par dossier des différentes directions concernant les
services de soins.
Mise en place d’un groupe de travail Direction des usagers Direction des soins – Démarche qualité et médecin chargé de
proposer un plan d’amélioration des différents déplacements
et transferts des patients en hospitalisation d'office et détenus
(admissions, réadmissions, transferts Service Médico
Pénitentiaire Régional, Centre Hospitalier Charles Perrens et
autres établissements).
Rédaction et informatisation du guide des procédures
administratives.
Désignation des référents Direction de soins par dossier
(interlocuteur privilégié).
Participation des services de soins dans les groupes de travail
de la Direction des services économiques et logistiques.
Installation du bureau de soins.
Communication transversales régulières des différents
services aux réunions d’encadrement du service de soins.
Méthodologie et révision si nécessaire des protocoles et
actualisation.
Enquête satisfaction des personnels sur l'ensemble des
services prestataires.
Direction des soins
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
•
•
•
Taux de satisfaction des agents des services de soins.
Nombre de déplacements.
Nombre et gravité des événements signalés.
2004
FICHE ACTION/Projet de Soins/Axe 3
CHCP
23
PROJET de SOINS
2002/2003 :
Référent D.S.: F FILLOL
N° 3 - 3
Contexte et caractéristiques du thème : Les infirmiers et
autres professionnels de soins, que ce soit dans le cadre du
service infirmier ou des instances d’un établissement de santé,
voire des conseils de service sont des acteurs essentiels du
fonctionnement institutionnel.
Les lois de 1991 et les ordonnances de 1996 ont développé une
logique participative de tous les acteurs de l’hôpital. A ce titre,
la représentation de la profession et du service infirmier est
essentielle pour que soit préservé les équilibres entre les
grandes composantes d’un établissement.
De même, l’autorité des professionnels de soins, quelque soit
la profession, est fortement contestée par des usagers en quête
de transparence et de mieux en mieux informés. A ce titre, il
est important que les professionnels infirmiers puissent
signifier la contribution qu’ils apportent au service des usagers.
Aussi, la représentation professionnelle interroge t-elle la place
du service infirmier et la manière dont les infirmiers sont
associés aux décisions qui les concernent mais aussi comment
eux-mêmes contribuent à cette reconnaissance.
En règle générale, il existe une méconnaissance des
associations professionnelles et des services qu’elles apportent
aux professionnels.
L’auto évaluation fait état de l’absence d’un projet de soins
infirmiers tout en précisant que celui-ci est en cours
d’élaboration dans le cadre du futur projet d’établissement
2003/2008.
De même, il est précisé les difficultés rencontrées par la
commission du service de soins infirmiers du fait des
changements institutionnels
Par ailleurs, il est noté l’absence de règlement intérieur de la
commission du service de soins infirmiers.
Tenue d’un stand à la Foire Internationale (entre 1988 et
1990).
Journée professionnelle de 1998.
Représentation professionnelle (non syndicale) au Conseil
d'Administration, Commission Médicale d'Etablissement,
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Conseils
Techniques de l’Institut de Formation des Cadres de Santé et
l’Institut de Formation des Soins Infirmiers, Conseils de
Service, Commission des Usagers.
Points forts : Existence des instances et de représentants dans
les instances.
Points faibles : Culture collective professionnelle peu
développée .
Difficulté d’appropriation de la Commission du Service de
Soins Infirmiers par les professionnels (% d’absence des
représentants), et de compréhension du rôle de la Commission
du Service de Soins Infirmiers.
CHCP
24
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Favoriser les échanges entre professionnels de soins.
Organiser des journées professionnelles.
Organiser une journée annuelle portes ouvertes.
Participer au salon des étudiants ( Institut de Formation des
Soins Infirmiers).
Communiquer sur revue professionnelle.
Améliorer la reconnaissance des différentes fonctions du
service de soins.
Promouvoir la connaissance et la diffusion des travaux de la
Clarifier les liaisons hiérarchiques et fonctionnelles au sein
du service infirmier.
Réaffirmer l’éthique et la déontologie professionnelle.
Participer à la reconnaissance de l’identité professionnelle.
Elaboration d' un référentiel des missions des cadres en
reposant les fondements déontologiques (valeurs, éthique
professionnelle)Réactualisation du référentiel infirmier.
Organisation et planification des journées professionnelles.
Rédaction d'un règlement intérieur pour la Commission du
Service de Soins Infirmiers.
Mise en réseau des travaux de la Commission du Service de
Soins Infirmiers pour tous les services.
Installation sur le site Direction des Soins des missions et
coordonnées des associations professionnelles infirmières et
paramédicales.
Organisation d'une journée professionnelle sur le rôle des
associations.
Respect du calendrier Commission du Service de Soins
Infirmiers.
Facilités données aux membres de la Commission du Service
de Soins Infirmiers pour exercer leur représentation.
Reconnaissance du temps nécessaire aux professionnels pour
participer aux instances et associations professionnelles.
Groupe de travail pour mission des cadres (en lien avec
axe 2 ?)
Diffusion, communication des différents travaux dans des
revues professionnelles et sur Intranet.
Validation des travaux par les instances.
Direction des Soins
•
•
•
•
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
Nombre de proposition d’ordre du jour à la Commission du
Service de Soins infirmiers émanant du terrain.
Nombre de compte rendu des travaux Commission du Service
de Soins infirmiers mis à disposition de l’ensemble des
professionnels du Centre Hospitalier Charles Perrens.
Enquête de satisfaction auprès du personnel.
Nombre de journées professionnelles organisées.
2004
CHCP
25
PROJET de SOINS
Axe 4 : L'évaluation des pratiques
professionnelles
L'évaluation des soins :
Référent D. S. : B. GUIRAUD
N° 4 - 1
Obligation qui découle des articles L 6113-1 et suivants (CSP) , relatifs à
l'évaluation, l'accréditation et l'analyse de l'activité des établissements.
Le décret relatif aux actes infirmiers (art 2) rappelle que les soins infirmiers
intègrent qualité technique et qualité relationnelle, et qu'ils tiennent compte
de l'évolution des sciences et des techniques.
Par ailleurs, les professionnels évoluent dans un contexte ou les usagers
manifestent un niveau d'exigence qui obligent les professionnels à montrer
qu'ils se référent à de bonnes pratiques. Ceci nécessite une gestion de
documents relatifs aux soins (procédures, protocoles et documents
d'enregistrement) et des référentiels en matière de soins infirmiers
clairement identifiés par les professionnels.
C'est à partir de cette formalisation qu'une mesure de la qualité des soins
pourra être amorçée, d'autant plus que la deuxième génération de
l'accréditation des établissements de santé s'intéressera aux résultats de la
prestation de soins à partir de référentiels liés à l'activité de l'établissement
et donc à la psychiatrie pour ce qui nous concerne.
Les experts visiteurs ont mis en évidence l'existence de nombreux
protocoles diagnostiques et thérapeutiques. Cependant, ces protocoles sont
2002/2003 :
rarement évalués hormis certains domaines spécialisés comme l'isolement
thérapeutique. Le rapport d'accréditation précise que les professionnels du
C.H.C.P. sont engagés vers des démarches d'amélioration de la prise en
charge des patients, mais qui s'appuient le plus souvent sur une évaluation
intuitive des constats et non sur une évaluation basée sur des indicateurs
objectifs et pertinents.
Des recommandations professionnelles sont disponibles sur le site intranet
ainsi que certains protocoles spécialisés.
Il existe une expertise des professionnels en matière de prise en charge
psychiatrique. Cependant cette expertise se déroule dans des logiques de
services et ne fait pas l'objet d'une formalisation systématique.
Il existe une procédure de rédaction d'un document qualité ainsi qu'un
guide de rédaction.
• Mettre en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques de soins
partagée par les professionnels
• Mettre en place un système de gestion documentaire accessible à
tous les soignants
• Réalisation de l'inventaire avec l'aide de la cellule qualité des
documents existants (projets de soins, protocoles et procédures)
• Construction d'outils d'évaluation relatifs aux soins.
• Constitution d'un groupe de travail chargé de proposer la politique
d'évaluation des soins ,et composée de membres experts en soins et
en évaluation
• Création sur le site de la Direction des Soins d'un espace dédié aux
bonnes pratiques et aux pratiques de soins existantes au C.H.C.P.
Indicateurs d’avancement et de résultat
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
Commission du service de soins infirmiers
• Nombre de protocoles évalués et formalisés.
• Nombre de réunions du groupe de travail.
2004 : création du groupe
2005 : inventaire des pratiques de soins
2006 : mise en place d'outils d'évaluation
CHCP
26
PROJET de SOINS
Axe 4 : L'évaluation des pratiques professionnelles
L'évaluation professionnelle et le
dévéloppement des compétences :
2002/2003 :

Référent D.S. : B GUIRAUD
N° 4 - 2
Contexte et caractéristiques du thème : L'évaluation professionnelle
constitue un élément d'amélioration des compétences tout en favorisant
le dévéloppement professionnel.
Pour autant, il n'existe pas d'obligation en la matière. Actuellement,
seule la procédure de notation des agents de la fonction publique
hospitalière permet selon les modalités existantes d'aborder cette
dimension de l'évaluation professionnelle.
L'auto évaluation a montré qu'il n'existe pas de pratique systématique
et homogène en matière d'évaluation professionnelle. Seule la
procédure de notation fait l'objet d'une formalisation. Pour autant, il
existe des évaluations professionnelles mais qui relèvent de l'initiative
de cadres ou de responsables de service.
Une recommandation a été faite à l'établissement sur la nécessité de
généraliser les fiches de poste et de mettre en place une évaluation des
professionnels dans tous les secteurs d'activité.
Il existe au C.H.C.P. des grilles d'évaluation professionnelle élaborées
par la direction des soins pour les soignants sous contrat.
Le projet social de l'établissement prévoit dans les actions prioritaires
la mise en place d'une politique d'évaluation. Cette politique prévoit la
formation des cadres à l'évaluation professionnelle et à la conduite de
l'entretien d'évaluation.
•
•
•
•
•
•
•
résultat :
•
Mettre en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques
professionnelles.
Création d'un groupe de travail Direction des Soins/D.R.H
chargé de proposer une méthologie générale qui sera soumise
aux instances.
Réalisation d'un guide d'entretien à l'évaluation à l'usage des
cadres et connu des agents.
Indentification d'un outil d'évaluation commun et partagé.
Réalisation d'un 'inventaire des pratiques actuelles.
Mise en place un entretien individuel annuel d'évaluation.
Formation pluriannuelle des cadres de santé à l'évaluation
professionnelle et à la conduite de l'entretien d'évaluation
Mettre en place des référentiels de compétences pour les
professions de soins permettant la construction de fiches de
postes
Direction des Soins
•
•
•
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
Nombre de cadres formés à l'évaluation professionnelle.
Nombre d'agents ayant bénéficié d'un entretien individuel
annuel.
Nombres de fiches de postes rédigées et diffusées.
2004
2007
PROJET de SOINS
Axe 5 : L'Expertise et la recherche infirmière
CHCP
Référent D.S. : N. PEPIN
27
Le système d'information et de
communication relatif aux soins :
2002/2003 :
N° 5 - 1
L'organisation et la promotion des soins , dans un hopital de la
taille du C.H.C.P., reposent en partie sur une bonne gestion des
informations : protocoles transversaux, protocoles spécifiques,
projets d'unités de soins, dossiers de soins, actualisation de la
législation, publications professionnelles.
La prise en charge des patients, la diversité des pratiques de soins
en psychiatrie, et la multiplicités des structures , necessitent un
système d'information et de communication, permettant
l'accessibilité de tous, le partage des connaissances et des
expériences, dans le cadre d'un circuit formalisé, connu et
repérable par tous les soignants.
Le C.H.C.P. dispose d’un réseau intranet accessible à tous, le site
de la Direction des Soins est créé, cependant tous les agents n'y
ont pas accés.
Des recommandations de pratiques cliniques sont disponibles sur
la messagerie interne : conférences de consensus, guides de
bonnes pratiques.
Le C.H.C.P. posséde sur son site trois écoles : I.F.S.I., I.F.C.S.,
école de psychomotricité.
Un centre de documentation générale est accessible à l'ensemble
des professionnels de santé et des bibliothéques existent dans
chaque institut de formation.
La motivation et le potentiel de travail des professionnels a été
reconnu par la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale.
De nombreux écrits ont été recensés lors de la visite
d'accréditation.
La Commission du Service de Soins Infirmiers est constituée et
se réunie. Le compte rendu est envoyé aux cadres supérieurs de
santé.
Points faibles :
L'insuffisance des équipements informatiques fait qu'à ce jour,
tous les professionnels ne disposent pas des services d'un logiciel
informatique.
Le cloisonnement des services nuit à la circulation des
informations dans le domaine :
•
•
des pratiques : protocoles transversaux et spécialisés,
projets d'unités de soins, dossiers de soins.
legislatif, voire juridique et les recommandations
professionnelles (guide des bonnes pratiques).
Il est difficile de transmettre les aspects qualitatifs et quantitatifs
de l’activité soignante.
Les divers aspects de l’expertise infirmière ne sont pas formalisés
(écrits, protocoles, compétences).
Points forts :
Bon nombre de professionnels ou groupes de travail ont produit
des écrits et ont développé des actions d'expertises.
CHCP
28
Developper l'information des professionnels de santé
exterieurs et des usagers sur les activités de soins.
• Développer le site de la Direction des Soins par la
participation du service de soins , au site internet du
C.H.C.P.
• Mettre à la disposition des professionnels, un système
d’information rationnel et utilisable, de l’ensemble des
éléments de la culture infirmière.
• Developper l'information dans le domaine de la
prévention (conseil, orientation).
• Améliorer la diffusion et la connaisance des travaux de la
Création d’une cellule (comité de lecture, groupe d’experts),
émanant de la Direction des Soins, et chargée de l'élaboration et
du suivi du site internet.
Définition des roles et missions de cette cellule en Commission
du service de soins infirmiers.
Prévision des modalités de fonctionnement et de suivi.
Recensement, traitement et diffusion des différents aspects de
l’expertise en soins infirmiers (procédures, protocoles,
compétences, évolution des pratiques)
Participation à la création du site internet pour la partie soins
• Formalisation de la politique institutionnelle du système
d’information.
•
Information et association de l’ensemble des
professionnels paramédicaux.
• Développement d'un partenariat avec la D.R.H., le
service informatique et les instituts de formation.
• Installation d'un logiciel de recherche documentaire.
•
résultat :
Direction des Soins
- Date de début :
- Date de fin :
auparavant :
•
•
•
•
•
Développement du site Direction des soins sur intranet.
Respect du calendrier de réalisation
Utlisation et partage des pratiques.
Indices de satisfaction des professionnels (questionnaire)
Compte rendu du travail en C.S.S.I.
2005
CHCP
29
PROJET de SOINS
Axe 5 : L'Expertise et la recherche infirmière
Le développement de l'expertise
professionnelle :
2002/2003 :

Responsable: M ESCOFFIER
Référent D.S. : N PEPIN
N° 5 - 2
La mutation importante de la formation initiale et l'accroissement de la
mobilité des professionnels, impliquent pour le service infirmier de
prévoir et d'organiser la transmission des savoirs acquis par l'expérience
et le développement des compétences propres à l'exercice des soins en
psychiatrie.
Le renouvellement de la population infirmière, du fait des nombreux
départs en retraite, accroit le processus de perte des savoirs en usage.
L'arrivée de nouvelles pathologies liées à la précarité, la périnatalité, la
violence ainsi que l'évolution des mentalités concernant la place de
l'usager demandent, aux professionnels de faire connaitre leurs
compétences.
Beaucoup de professionnels possèdent un diplôme universitaire.
Le C.H.C.P. propose une formation complémentaire aux I.D.E. dans le
domaine de la psychiatrie et de la santé mentale.
Le service de formation permanente est bien structuré, il élabore un plan
triennal de formation en plusieurs axes clairement différenciés
Les pratiques de soins font l’objet d’une réflexion, des projets sont écrits,
mais ne sont pas toujours partagés et connus
Points faibles : absence de centralisation des informations liées à
l'exercice infirmier
Points forts : motivation , recherche de qualité, et potentiel de travail des
professionnels ont été reconnus, par la Mision Nationale d'Appui en
Santé Mentale et par les experts visiteurs de l'ANAES.
Les professionnels ont développé de nombreuses actions de recherche
dans le domaines des soins, qui ne demandent qu'à être formalisées et
diffusées.
• Créer un pole de documentation et de recherche infirmière,
consultable et accessible , sur le site de la Direction des soins.
• Favoriser l'accès de ce site à tous les professionnels soignants.
• Recensement des personnes ressources (titulaires d'un D.U.) et
des expériences de spécialisation des soins (écrits, publications).
• Réalisation d'un dictionnaire des soins psychiatriques.
• Formalisation des procédures de soins.
• Rédaction des fiches de postes.
• Constitution d'un groupe de travail et élaboration d'un cahier des
Moyens et conditions nécessaires pour atteindre
le résultat :
charges , par modalités d'actions précitées.
• Partenariat de la D.R.H. et des instituts de formation.
• Validation des pratiques au niveau institutionnel.
• Prévoir les modalités d’actualisation et de suivi des axes de la
recherche infirmière.

Direction des soins.
Enrichisement du site D.S.I. sur intranet.
Calendrier de rencontres des groupes de travail
Comptes rendus en Commission de service de soins infirmiers
2005 : constitution des trois groupes .
- Date de début :
2006 : bilan de l’avancement des travaux.
- Date de fin :
2007 : finalisation de la mise en forme de l’outil.
- Délai pour les actions à réaliser auparavant : 2008 : relais par un ou des comités de suivi.
ANNEXE 1
CHCP
30
AXES DU PROJET DE SOINS INFIRMIERS
M.CATURLA
AXE 1
LES SOINS
MME CIGOYENETCHE
MME FILLOL
MME GUIRAUD
AXE 2
AXE 3
AXE 4
L’ORGANISATION DU LE MANAGEMENT DES L’EVALUATION DES
TRAVAIL
PROFESSIONNELS DE
PRATIQUES
SOINS
PROFESSIONNELLES
MME PEPIN
AXE 5
L’EXPERTISE ET LA
RECHERCHE INFIRMIERE
M.GUERID
M.PANTHOU
M.LABARRE
MME GUICHARD
M.TASSIN
M.LAFAURIE
M.GERBAT
MME LAFON
MME ELIE
MME LAFAYE
M.DROZDZ
M.GUAY
M.PAULAIS
MME LABOUYSSE
MME LALUCE
MME PEYRAT
MME MANTECON
MME MEURICE
MME TARIS
MME BERTIN
M.SCHMIT
M.FREMAUX
MME DIAZ
MME CASTELLO
MME BOMER
MME DIALLO
MME BASTIDA
MME MOLINIER
M.VACHON
M. LAPORTE
MME BAREIL
M.RUBIO
M. PEHAU
MME FARES
MME CHAUVIN
MME AUTIER
MME AZRIEL
MME VALADIE
M. GASSEAU
MME JACOB
MME TALARMIN
CHCP
M. LAURAS
31

Le projet de soins infirmiers - Centre Hospitalier Charles PERRENS

Transcription

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