Incription d`un enfant-jeune à un séjor VPY 10

Inscription d’un enfant/jeunes à un séjour
Vacances Plein les Yeux
Camp BASKET 10/14 ans
Informations à caractère personnel concernant l’enfant
Nom :……………………………………………………………………………...
Prénom :…………………………………………………………………………...
Sexe : F G
Date de naissance :………………………………………………………………..
Lieu de naissance :………………………………………………………………..
Adresse de résidence de l’enfant :………………………………………………...
Complément d’adresse :…………………………………………………………..
Code postal :………………………………………………………………………
Ville :……………………………………………………………………………...
Téléphone Résidence :…………………………………………………………….
Téléphone Portable :………………………………………………………………
Etablissement scolaire de l’enfant/du jeune :……………………………………..
non
L’enfant/le jeune sait nager : oui
L’enfant/le jeune suis un régime alimentaire particulier : oui non
Si oui, précisez :………………………………………..
………………………………………………………….
Informations à caractère personnel concernant la famille
L’enfant est titulaire d’une carte d’adhérent : oui
non
Régime social de la famille
CAF
MSA
Autre
Choix du/des séjour(s)
L’enfant/le jeune participe à :
Un séjour
Plusieurs séjours
Comment la famille a-t-elle obtenu les informations sur l’opération VPY
Famille, ami, relation
Etablissement scolaire (Ecole, collège, lycée…)
Site Web
Médias (Presse, radio, télé, internet)
Centre Socioculturel
Travailleurs sociaux
Autre, précisez : ………………………………………………………………
CENTRE SOCIO-CULTUREL du Thouarsais
7, Rue Anne Desrays – B.P 28 – 79101 THOUARS Cedex
05 49 66 76 40
N° Individu
SAISON 2008/2009
Carte N° ……….
Espace Jeunes
A partir de 12 ans
NOM :……………….……………….…………
……………………………………….
Date de Naissance : …………………….
Prénom :
Sexe : ………….
Sexe
Age : …………………………
Age
Adresse :
……………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………….……………
…………………
Commune
Code Postal : ……….
Ville : …………………………………..
Tél : ……………………………..…
Portable du jeune : …………………
RESPONSABLES DU JEUNE
Situation Familiale : …………………..
Père
Nationalité : ………………………
Mère
Nom : ………………………………...……….. Nom : …………………..…….…………..
Prénom : ……….………………..….………..
Prénom : …………..………….………….
Profession : ………………….………………
Profession : …………..…………………..
Tél. Travail : ……………………
Tél. Travail : ……………….……..
Régime
( CAF – MSA – MGEN - Autres ) : …………………………………..
N° Allocataire CAF
…………………………………………………………….
ATTENTION : SI VOTRE ENFANT SOUHAITE PARTICIPER A DES ACTIVITES EN RAPPORT AVEC
L’EAU, MERCI DE NOUS FAIRE PARVENIR RAPIDEMENT UN DOCUMENT ATTESTANT DE SES
CAPACITES A SE DEPLACER DANS L’EAU SANS PRESENTER DE SIGNE DE PANIQUE SUR UN
PARCOURS DE 20 METRES, AVEC PASSAGE SOUS UNE LIGNE D’EAU, POSEE ET NON TENDUE.
CETTE ATTESTATION OBLIGATOIRE PEUT-ETRE FOURNIE PAR LA PISCINE
Informatique et Liberté
Les données recueillies sont destinées à l’usage interne du C.S.C et sont couvertes par l’article 27 de la loi
du 6 Janvier 1978
Prix : 5 € (7€ pour les +18 ans)
N° 10008*02
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
ET D’AUTORISATION
1 - ENFANT
NOM :………………………………………………………….
PRÉNOM :…………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE :…………………………………….
GARÇON FILLE N° de téléphone :…………………………………………….
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR
DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
2 - VACCINATIONS
JOINDRE LA PHOTOCOPIE DES VACCINS
(se référer au carnet de santé)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RHUMATISME
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
ARTICULAIRE AIGU
SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
oui non oui non MÉDICAMENTEUSES oui non AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES,
HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES
PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES
AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM..................................................................................................
PRÉNOM..............................................................
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………
……………………..
...............................................................................................................................................................
.............................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : .......................................................
BUREAU:..........................................….
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF)…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
6 – DROIT A L’IMAGE
Mr / Mme / Mlle …………………………………………………………autorise le Centre Socio-Culturel à utiliser l’image
(vidéo, photo) de mon fils / ma fille, dans le cadre d’un journal, d’un site Internet, etc…
7 – AUTORISATION PARENTALE
Mr / Mme / Mlle ………………………………………………………… (MERCI DE COCHER DEUX
CHOIX)
1)
autorise mon fils/ma fille à partir avant 19h (ou 18h pendant les vacances scolaires), en dehors des
temps d’activités ;
n’autorise pas mon fils/ma fille à partir avant 19h (ou 18h) ;
2)
autorise mon fils/ma fille à partir seul(e) ;
n’autorise pas mon fils/ma fille à partir seul(e) ;
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant ,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :
Règlement
Centre organisateur du séjour : Thouarsais
Coordonnées de l’enfant/du jeune :
……………………………………………………………………………………..
Si différent, coordonnées du père :
……………………………………………………………………………………..
coordonnées de la mère :
……………………………………………………………………………………..
Nom et Prénom de l’enfant :
Intitulé du séjour : Camp Basket
Dates du séjour : 13/07/09 au 17/07/09
Montant total : 210€
Montant des arrhes : joindre un chèque de 70€ + un chèque de 5€ pour l’adhésion
(chèques séparés)
Date du règlement des arrhes :
Montant résiduel (reste à payer) : 140€
Moyen de paiement :
Espèces
Chèque bancaire
Chèque vacances
Virement bancaire
Mandat administratif