Formulaire d`incident d`exposition

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Formulaire
d’incident
d’exposition
(employeur)
- (PDIE)
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Formulaire d’incident d’exposition (PDIE) dans la construction
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Le Formulaire d’incident d’exposition (employeur) (formulaire 3886B 05/09) ci-joint sert à déclarer volontairement
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un incident imprévu entraînant une exposition dans un lieu de travail survenue par suite d’une fuite, d’un déversement,
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d’une rupture, d’une émission inattendue, d’une explosion, d’un rejet d’une matière physique ou d’un produit chimique
dangereux ou d’un contact avec une matière infectieuse ou un agent biologique.
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Le présent formulaire a pour but d’obtenir des renseignements sur l’incident d’exposition subi par le travailleur au cas
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où il contracterait une maladie dans l’avenir.
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Ce formulaire doit être rempli par le superviseur ou le délégué du comité mixte sur la santé et la sécurité au travail. Les
travailleurs qui désirent participer au programme PDIE doivent remplir un Formulaire d’incident d’exposition (travailleur) (formulaire 3885B 05/09).
Le Formulaire d’incident d’exposition (employeur) doit seulement être rempli s’il y a eu une
exposition imprévue au travail et qu’il n'y a eu
• aucune interruption de travail;
• aucune maladie.
Si les travailleurs contractent une maladie nécessitant un traitement médical (comme des épreuves
diagnostiques, un médicament sur ordonnance ou un traitement continu) par suite de l’incident,
l’employeur doit déclarer la maladie professionnelle par l’intermédiaire du formulaire 7.
Les formulaires dûment remplis doivent être envoyés
Par la poste :
Commission de la sécurité professionnelle et
de l'assurance contre les accidents du travail
Programme PDIE
200, rue Front Ouest, 4e étage
Toronto ON M5V 3J1
Par télécopieur :
416-344-5600
1-888-313-7373
help/tips- (PDIE), communiquez avec aide
Pour toute question au sujet du Formulaire d’incident d’exposition (employeur)
nous.
Sans frais :
Numéro local :
Courriel :
Site Web :
ATS :
1-800-465-9646
416-344-1010
[email protected]
www.wsib.on.ca
1-800-387-0050
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Formulaire d’incident
d’exposition (employeur) - (PDIE)
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Les renseignements
suivants permettront à
la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance
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contrerétablir
les accidents du travail (CSPAAT) d’enregistrer un incident
entraînant une exposition au travail.
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Veuillez fournir le plus de détails possible afin
que l’incidentsuivante
soit enregistré avec précision.
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Renseignements sur l’employeur
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Nom de l’employeur (au moment de l’incident)
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Entreprise nº
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Groupe de taux
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Code d’unité de classification
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precedenté
Adresse de l’employeur - correspondance (adresse municipale/ville/province)
Code postal
Adresse du lieu de l’incident (adresse municipale/ville/province)
Code postal
Quelle est la nature de votre entreprise?
Le chantier ou le lieu de travail a-t-il un comité mixte
sur la santé et la sécurité au travail (CMSST)?
oui
non
Le chantier ou le lieu de travail a-t-il un délégué
à la santé et à la sécurité?
oui
non
Si vous avez répondu oui à l’une des questions ci-dessus, veuillez joindre le rapport du CMSST ou du délégué à la santé et à
la sécurité.
Si vous avez répondu non aux questions ci-dessus, veuillez joindre le rapport du(des) travailleur(s) exposés s’il y a lieu.
Êtes-vous membre
d’un syndicat?
Si oui, veuillez fournir le nom de votre syndicat et la section locale.
oui
non
Veuillez énumérer tous les travailleurs touchés par l’incident d’exposition
(Joignez une autre feuille au besoin.)
1. Nom de famille
Prénom
Adresse (adresse municipale/ville/province)
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2. Nom de famille
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
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Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Prénom
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Date d’embauche
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Date d’embauche
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Date de naissance (jj/mm/aaaa)
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4. Nom de famille
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Adresse (adresse municipale/ville/province)
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Sexe
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
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3. Nom de famille
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Adresse (adresse municipale/ville/province)
Date d’embauche
Date d’embauche
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Adresse (adresse municipale/ville/province)
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3886B (05/09)
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Formulaire d’incident
d’exposition (employeur) - (PDIE)
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Si vous utilisez votre propre formulaire de déclaration d’incident, vous n’avez pas à remplir cette partie du formulaire.
Veuillez joindre votre formulaire. Toutefois, nous pourrions communiquer avec vous pour obtenir d’autres renseignements.
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Détails de l’incident
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Remplissez
la
section A dans le cas d’une exposition à une matière infectieuse ou
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la section B dans le cas d’une exposition à des produits chimiques ou à une autre matière présente dans le lieu de travail.
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Section A – (matières infectieuses)
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Date de l’exposition (jj/mm/aaaa)
Heure de l’exposition
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Quel type d’exposition est survenue? (cochez une case) :
éclaboussure de
coupure ou éraflure
é
liquide organique
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precedent
autre (précisez)
toux, éternuement
Source d’exposition
Région du corps touchée
Quelle matière infectieuse est soupçonnée? (cochez une case) :
tuberculose
méningite
rage
hépatite
charbon
bactérien
salmonelle
gale
zona
ne sait pas
autre (précisez)
campylobactériose
Section B – (produits chimiques ou autre matière présente dans le lieu de travail)
Date d’exposition (jj/mm/aaaa)
Heure de l’exposition
Veuillez décrire ce qui s’est passé (cochez une case) :
fuite
rupture
explosion
déversement
émission inattendue
autre (précisez)
À quel produit chimique ou matière le travailleur a-t-il été exposé?
Veuillez décrire où le(s) travailleur(s) se trouvait(ent) au moment de l’exposition et indiquer combien de temps il(s) a(ont) été dans le secteur
en question. (Quel équipement de protection personnelle portait(ent) le(s) travailleur(s)? Quelles mesures d’urgence ont été prises après l’incident?
Qu’a-t-on fait pour contenir la situation? (Si cela peut être utile, joignez un diagramme décrivant l’incident ou une feuille séparée contenant des
renseignements supplémentaires).
help/tips
aide
A-t-on soumis des demandes de prestations pour maladie ou état pathologique
relié à cet incident?
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Autre déclaration concernant cet incident
Un rapport officiel a-t-il été soumis au ministère
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du Travail?
Un rapport officiel a-t-il été soumis au ministère
de l’Environnement?
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oui
oui
non
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non
oui
non
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rétablir la date
Si oui, les agents du ministère du Travail se sont-ils
rendussauvegarder
sur les lieux par suite de l’incident?
Si oui, les agents du ministère de l’Environnement
se sont-ils
rendus sur les lieux par suite de l’incident?
imprimer
A-t-on procédé à un échantillonnage de
l’environnement par suite de l’incident?
Des renseignements sont-ils disponibles sur la(les)
oui
non
matière(s) faisant l’objet de l’incident, comme une
rétablir
reset
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fiche signalétique?
help/tips
rétablir
Signature
Veuillez imprimer le formulaire
et le signer avant de le retourner
à la
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la CSPAAT
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oui
non
oui
non
oui
non
aide(jj/mm/aaaa)
Date
page
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rétablir la date
la date
POUR SOUMETTRE LE FORMULAIRE D’INCIDENT D’EXPOSITION À LArétablir
COMMISSION
DE LA SÉCURITÉ PROFESSIONNELLE
accueil
ET DEhome
L'ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL
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Si le(s) travailleur(s) touché(s) par l’incident imprévu au lieu de travail déclare(nt)
l’exposition, veuillez
joindre toutes les copies des
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formulaires d’incident d’exposition des travailleurs et les envoyer
imprimer
Par la poste :
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Commission de la sécurité professionnelle et
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Formulaire d’incident d’exposition (PDIE) dans la construction
200, rue Front Ouest, 4e étage
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Par télécopieur
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suivante 416-344-5600
aide
1-888-313-7373
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