7. Médecine générale et cancer du sein de la personne âgée

Médecine générale et cancer
du sein de la personne âgée
Du point de vue de l’oncologue médical
Traitement systémique??

Pour 2008 - 2009: 153 patientes post-op de 65
ans ou plus : < 30% de toutes les patientes

59 /153 ont au moins un facteur pronostique
péjoratif, soit plus d'une personne sur trois
(gglion pos, Gr III, Her2 pos, triple neg)

Que faire???
Etudes


Mindact: génétique>anatomopathologie?
 But: limiter la chimiothérapie
 Limite d’âge: <71 ans…
Etude « Leuven »

Indication « clinique » de chimiothérapie… adaptée: 4 TC
 Évaluation gériatrique pre-et post-chimio, et après 1an
 Évaluation bio-marqueurs (ea génétiques)
 Chercher une corrélation: valeur prédictive pr tolérance,
vieillissement,…??
Etude « Belge »: Quel « grade de vulnérabilité » est le meilleur prédicteur
de tolérance?


>=70 ans
Et hors étude ?...
Si patiente « fragile »??
 Et tumeur avancée…??

Peut-être : intérêt de revalidation active avant
d’entamer un traitement plus lourd…
 Avec un traitement plus doux en attendant…

Cas clinique
Marguerite
76 ans



Elle ne vous consulte que très
rarement, car elle est en bonne
santé…
Elle vit au domicile avec son
mari et leur chat.
On retiendra :



Diabète 2, sous GLUCOPHAGE
et NOVONORM
HTA, sous AMLOR
CMI avec dilation de la coronaire
droite en 1999, FEV 50% :
ASAFLOW
Cas clinique
Marguerite
76 ans



Elle a arrêté le dépistage à 70 ans,
alors qu’elle était très régulière…
Depuis quelques temps déjà, elle
s’est palpé une induration dans le
sein gauche.
Elle évoque cette lésion à la fin de
la consultation consacrée à son
époux.
Cas clinique
Marguerite
76 ans


A votre examen clinique, vous
palpez une masse de 8 cm de
diamètre, rétro-aréolaire et
s’étendant vers les 2 QS, QIEG.
Existence également du
paquet ganglionnaire axillaire
et d’un ressaut sus-clavier.
Vous appelez alors le 555.
Cas clinique
A l’IRM : rehaussement
diffus nodulaire étendu sur
7 cm de toute la région
péri-aréolaire,
principalement en
supérieur et en externe.
S'y associent de multiples
formations ganglionnaires
dont une équatoriale
externe relativement
profonde, et d'autre dans
le QSE et dans le creux
axillaire.
Cas clinique
A la biopsie :
CCI de grade II,
RO 8/8, RP 8/8, CerbB2 x à xx et
FISH (-),
Ki67 à 15%.
Ponctions sus-clav.et axill. (+).
Bilan d'extension :
micro-nodules pulmonaires,
aspécifiques.
cT3 cN3c cMx.
En CMO,
et selon le souhait de la
patiente,
on valide le traitement par
une hormonothérapie néoadjuvante : FEMARA

P024: Letrozole (Femara®) Significantly
Better Than Tamoxifen in Patients With
Biopsy-Confirmed* ER- and/or PgRPositive Tumors
Letrozole
n=124
Tamoxifen
n=126
P Value
Clinical
60%
41%
0.004
Ultrasound
39%
29%
0.118
Mammography
38%
20%
0.002
BCS
48%
36%
0.036
Disease
progression
8%
12%
0.303
Objective Response
*Analysis
of 250 out of 324 biopsies.
Ellis et al. J Clin Oncol. 2001;19:3808.
Optimal Duration of
Neoadjuvant Letrozole
(Femara®) Therapy: Results
reduction in clinical tumor volume for patients on
letrozole for 3, 6, and 12 mo (box plots are median and
interquartile ranges with outliers)
% Reduction in
clinical volume
 Percentage
100
50
0
-50
-100
-150
0-3
Conclusions
3-6
Months
6-12
– The optimum duration of neoadjuvant letrozole may be >3-4 mo
– Treatment with neoadjuvant letrozole for periods of ≥6 mo will increase
the rate of complete clinical response and disease downstaging
Update of Renshaw et al. Breast Cancer Res Treat. 2004;88(suppl 1):S37. Abstract 405.
Cas clinique
Contrôle à 4 mois :
Cliniquement, un adénopathie
indurée en sus-clavier gauche.
Paquet ganglionnaire axillaire
gauche. Examen clinique Sein tout à
fait assoupli, avec une masse
(UQSG) de 7 cm (H-B) x 4 cm (D-G).
A l’IRM, rehaussement de 5 x 3 cm
des quadrants supérieurs gauches et
de la région rétro-aréolaire gauche.
Formations ganglionnaires
associées, également réduites.
Cas clinique
mastectomie totale +
évidement axillaire en
monobloc :
Carcinome lobulaire
infiltrant dans les QSEG et
QSIG sur +/- 8 cm x 4,5 cm.
Pas de signe d'involution
tumorale.
25/25 N avec des amas
millimétriques de cellules
tumorales isolés dans la
graisse axillaire.
Stade ypT3 ypN3 cMx
Finalement, après de longs
pourparlers, Mme M.
accepte la mastectomie…
 L’opération a lieu 6 mois
après le diagnostic.
 Et c’est la déception…
 En CMO : chimio +
irradiation + autre
hormono

Cas clinique
La patiente redoutait la
chimiothérapie…
Au cours des 4 cures ,sous
couvert de NEULASTA,
elle a présenté :
Pas d’infection
Alopécie
Asthénie cumulative
Polyneuropathie de
grade II suite au
TAXOTERE
Dépression : prescription
de SERLAIN
Chimio : 4 x TAXOTERE –
ENDOXAN, dans le
protocole de LEUVEN
 Radiothérapie adaptée
 NOLVADEX pour 5 ans

Cas clinique
Marguerite
80 ans



Le suivi est trimestriel, alterné
entre les divers intervenants les 2
premières années puis confié au
médecin traitant, car suite au
décès de son époux, Mme M. est
admise en MR.
A 3.5 ans, vous êtes appelé à la
MR, car Mme M. est plus
apathique…Votre prise de sang
révèle
Vous demandez une
hospitalisation brève pour MAP.

A l’examen clinique : PS 2


A la biologie :





patiente ralentie et confuse,
douloureuse à la palpation
Calcémie 3.1 (nl < 2.5) avec
protéines normales
IRA suite à l’hémoconcentration
CA15.3 à 147
A la scintigraphie osseuse :…
Au CTScan : pas de lésion
vitale





ZOMETA et hydratation
Rapide correction sur le plan
clinique et biologique
Retour après 72 h. en MR
Modification de
l’hormonothérapie :
FASLODEX en IM mensuel
ZOMETA mensuel par vos
soins à la MR
Conditions d’octroi du
Zometa® à domicile
La demande est soumise à
l’autorisation du médecin
conseil
a) Le patient ne peut plus
recevoir de traitements anticancereux par voie IV
b) La durée de l’autorisation
est de 6 mois (8 doses),
renouvelable si nécessaire
c) Le médecin traitant
s’engage à suivre le patient
lors de la perfusion.