Découverte du milieu marin dans la région de Lorient à Larmor

Découverte du milieu marin dans la
région de Lorient à Larmor Plage
Fiche d’inscription - Séjour en Bretagne
Séjour en Bretagne du dimanche 17 au samedi 23 avril 2016.
Période d’inscription du lundi 21 mars 2016 au vendredi 1er avril 2016
Pour les serrissiens âgés de 11/14 ans
Règlement
Article 1 : Chaque enfant s’engage à respecter le présent règlement.
Article 2 : L’enfant pourra participer au séjour à la condition que son
dossier soit complet dès l’inscription, ceci pour des raisons de sécurité
et de responsabilité. Le nombre de places étant limité, les inscriptions
seront prises dans l’ordre d’arrivée des dossiers.
.
Article 3 : Les enfants seront tenus de respecter les horaires du séjour.
Article 4 : Les enfants sont inscrits pour la durée totale du séjour ;
aucune participation partielle n’est envisageable.
L’enfant
Nom : ………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……../……../……
Age : . . . . . . .
Le responsable
 père
 mère
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………
Téléphones :
domicile : …………………………..
Article 5 : Tout enfant se doit de respecter les lieux et le matériel qui lui
seront mis à disposition. Toute dégradation volontaire pourra faire l’objet
d’une exclusion temporaire.
Père (portable) : ………………………………… travail : ……………………………..
Article 6 : Un comportement respectueux est indispensable envers le
personnel éducatif et les enfants participant aux activités.
Email : ………………………………………………………………………………………
Mère (portable) : ……………………………….. travail : ……………………………..
Pièces à fournir :
 Certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
(valable pour 2016)
 Une photocopie de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014
 Une photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois pour
les enfants qui ne sont pas scolarisés dans une école PRIMAIRE de SERRIS
 Le test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques en
centre de vacances ou de loisirs (délivré en piscine) au nom de l’enfant.
 Une photocopie de l’attestation d’assurance en responsabilité civile
EXTRA-SCOLAIRE au nom de L’ENFANT pour 2016
 Une photocopie du carnet de santé (page 90 à 93) pour les enfants qui
ne sont pas scolarisés dans une école PRIMAIRE de SERRIS
Fiche Sanitaire
Autorisations parentales
Groupe sanguin :……………………………………
Allergies connues :………………………………………………………………………
Protocole d’Accueil Individualisé (dans ce cas fournir une copie du
document) :………………………… …
Régime Alimentaire particulier :  sans porc
J’autorise Monsieur ou Madame …………………………………………………
né(e) le ………………………………… Tel . …………………………………………
à prendre en charge mon enfant après le séjour.
 sans viande
Numéro de Sécurité Sociale : …………………………………………………………
Asthme :………………………………………………
J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé.
 oui
 non
Date du dernier vaccin antitétanique : ……………………………
Veuillez nous informer de toute situation particulière concernant la
santé de votre enfant :
La photographie ou le film pourra être utilisé pour les informations de
la ville :
 oui
 non
………………………………………………………………………………………………
J’atteste sur l’honneur que mon enfant possède une assurance extrascolaire.
J’autorise le transport de mon enfant en train pour se rendre sur le lieu
du séjour.
J’autorise mon enfant à pratiquer les activités organisées (dont les
activités nautiques).
J’autorise le personnel d’encadrement à faire soigner mon enfant et à
faire pratiquer toute intervention médicale urgente.
Fait à
le
Signature du responsable légal :
J’adhère à la facture en ligne :
 oui
 non