PLAINE DE JEUX - PAQUES -2004

PLAINE DE JEUX.- PAQUES 2012.Bulletin d’inscription.
Nom : ______________________________
Prénom : __________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Tél. : ________________________
Date de naissance : _________________________
Ecole fréquentée : ________________________________________________________
Nom du médecin traitant : __________________________________________________
En cas d’accident, nom de la clinique : ________________________________________
Nom de la personne responsable de l’enfant : ___________________________________
(mère - père - tuteur)
FICHE MEDICALE
Identité de l’enfant :
Nom ............................................................... Prénom ...........................................
Lieu et date de naissance : …….…….……………………………………………………………………………………..
Adresse et téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas de nécessité :
Nom et prénom : ...................................................................................................
Lien de parenté : ……………………………………….…………………………………………………………….……………
Adresse et téléphone : ….........................................................................................
Données médicales :
Nom et téléphone du médecin traitant :
..............................................................................................................................
Maladies antérieures de l’enfant ou opérations subies :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Groupe sanguin de l’enfant :
.……........................................................................................................................
Est-il atteint de : diabète - asthme - affection cardiaque - épilepsie - rhumatisme handicap moteur - affection cutanée - somnambulisme ?
Date de la dernière cuti et résultat : ..........................................................................
Si cuti positive, depuis quand : .................................................................................
A-t-il été vacciné contre le tétanos OU reçu un sérum anti-tétanique ?
oui - non
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En quelle année ?....................
L’enfant est-il allergique ou particulièrement sensible ?
- à des médicaments ?
oui – non
Si oui, lesquels ? .....................................................................................................
- à certaines matières ou aliments ? oui – non
Si oui, lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………..………..
..............................................................................................................................
Est-il incontinent ?
oui - non
Est-il vite fatigué ?
oui - non
Est-il sensible aux refroidissements ?
oui - non
Peut-il participer sans inconvénients à des activités sportives (y compris des baignades)
et aux jeux adaptés à son âge ?
oui - non
L’enfant sait-il nager ?
oui - non
L’enfant doit-il prendre des médicaments en cours de séjour ? oui - non
Si oui, lesquels et en quelle quantité ?
….…………………….……………………………………………...……………………………………..............................
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Examen médical scolaire :
- Date du dernier examen scolaire : …………………………………………………………………………..
- Y avait-il des remarques concernant la participation à des centres de vacances ?
.............................................................................................................................
En cas d’accident, éventuellement le nom et l’adresse de la clinique où vous souhaitez
que votre enfant reçoive les premiers soins :
…………………..............................................................................................................
AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES ou REMARQUES EVENTUELLES :
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PARENTS ! Ce questionnaire doit être complété avec précision par vous-mêmes ou
par un médecin. Il est nécessaire de nous fournir ces renseignements si vous voulez que
votre enfant retire un maximum de profit de son séjour de vacances. Il nous permettra
d’organiser son régime de vie en fonction de ses besoins et de ses possibilités.
Merci.
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PLAINE DE JEUX – PAQUES 2012
Pour que le(s) enfant(s) puisse(nt) être admis, les parents devront OBLIGATOIREMENT
compléter le formulaire médical et nous le remettre, le premier jour de plaine au plus
tard. Sont admis à la plaine de jeux, les enfants âgés de 3 à 14 ans.
Remarque : La cotisation est de 3,00 euros/jour et par enfant habitant l’entité ou
fréquentant un établissement scolaire de l’entité et de 6,00 euros/jour, par enfant
n’habitant pas FARCIENNES.
Elle sera payée en TOTALITE, au début de chaque semaine. Si l’enfant n’est pas en
règle de paiement, il sera refusé le lundi suivant.
Sont compris dans le prix :
1. le petit-déjeuner,
2. le dîner,
3. la collation.
La Plaine est accessible aux enfants de 8h00 à 17h00, avec une possibilité de garderie
(uniquement pour les parents qui travaillent).
En 2011, la plaine de jeux se déroulera au bloc D du centre scolaire du quartier Sainte
Anne (école La Marelle).
L’attestation de remboursement mutuelle vous sera délivrée en fin de plaine.
HORAIRE DU CAR :
MATIN :
Eglise de Pironchamps
Place de Pironchamps
Cité Stilmant
Wainage-Cité du Gros Chêne
Pompe Esso du Wainage
Cité de Brouckère
Ecole du Louât
Rue Henin (arrêt de bus – feu rouge)
Place de Farciennes
Plaine de jeux, rue Cl. Daix, 87
8h
8h05
8h10
8h15
8h20
8h25
8h30
8h35
8h40
8h45
APRES-MIDI :
Plaine de jeux, rue Cl. Daix, 87
Place de Farciennes
Rue Henin (arrêt de bus – feu rouge)
Eglise de Pironchamps
Place de Pironchamps
Cité Stilmant
Wainage-Cité du Gros Chêne
Pompe Esso du Wainage
Cité de Brouckère
Ecole du Louât
15h35
15h40
15h45
15h55
16h00
16h05
16h10
16h15
16h20
16h25
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