CLUB ALPIN MONÉGASQUE

CLUB ALPIN MONÉGASQUE
Depuis 1911
2 Photos
www.club-alpin.mc
S.V.P.
FICHE D'INSCRIPTION 2016
(Joindre 2 photos d’identité)
Nom usuel (majuscule) : ………………………………………………………………………...............................
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Sexe : masculin ou féminin - Nationalité (facultatif) :……………………………………………………………..
Né(e) le : ………….../ ………….../ ………………….à (facultatif) : ……………………………………………….
Téléphone fixe (facultatif) : ……………..……….…….… Portable (facultatif) : …...........................................
E-Mail (facultatif) :………………………….…………………………………………………………………………...
Je m’inscris au CAM pour pratiquer principalement :
ESCALADE
–
RANDONNEE –
Autre(s)……………………………………………………………………………………….(cercler l’activité principale)
Je souhaite recevoir l’Info-lettre du Club par courriel :
OUI
-
NON
-
(Cercler la mention souhaitée)
Personne à prévenir en cas d’accident : …………………………………………………………..……………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….Téléphone :………………………………
Merci de signaler au Club tout changement dans les coordonnées ci-dessus.
Certificat médical : Fournir un Certificat médical de votre Médecin traitant de non-contre indication à la
pratique des activités du Club Alpin Monégasque.
En vous inscrivant au CAM ce jour vous bénéficiez de l’assurance CAM jusqu’au 31 décembre 2016.
L’assurance CAM part du 1er janvier au 31 décembre de l’année en cours, en conséquence les cotisations
2017 seront dues avant le 31 décembre 2016. Les cotisations sont non modifiables et non remboursables.
Monaco, le
Signature :
Ne rien inscrire dans cette partie :
Adhésion temporaire – Sortie du :
Adhésion définitive le :
N° d’inscription :
Cotisations 2016
Moins de 18 ans au 1/01/2016
ou étudiant (sur présentation carte d’étudiant)..…………...22,5 €uros
Adultes ........ ………………………………………................45 €uros
Avec Vignette U.I.A.A.…………….…………………………..98 €uros (pour les réductions en refuges – avant 31 décembre )
Gratuit moins de 10 ans et plus de 80 ans au 1/01/2016 – mais inscription obligatoire pour l'assurance
Association loi n° 1.355 - agrément n° 2010-169 du 31 mars 2010
12 avenue des Castelans – MC 98000 MONACO
Tél./Fax et Répondeur 00 377 97 70 53 99 - [email protected]
En application de la Loi 1.165 du 23 décembre 1993 modifiée le 1er avril 2009, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification des données vous concernant, à exercer auprès du Président du Club Alpin Monégasque. Une réponse vous sera
envoyée sous quinzaine