Le CLUB de L`AUTO 38è Balade en Champagne

Le CLUB de L’AUTO
vous propose la
38è Balade en Champagne
16 et 17 avril 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
limité à 25 véhicules
wwwclubdelauto.org
Nom .............................................................. Prénom........................ Nbre de personne .....
Adresse ..................................................................................................................................
Code postal ..................……………Ville .............................…………………………………….
Portable....................................................... Email .................................................................
VEHICULE (Mis en circulation avant le 1er janvier 1985)
Marque ................................................ Modèle ...................................…………….…………
Année............................. Immatriculation..............................................................................
Cie d’assurance........................................ Police n° .............................................…………
FRAIS D’INSCRIPTION - 2 personnes 750 Euros ☐ - 1 personne 420 Euros ☐
En supplément chambre à l’hôtel Mercure (single 80 Euros, double 95 Euros, petit déjeuner inclus)
Ce prix hors la nuit d’hôtel comprend
•  le petit-déjeuner au Fouquet’s (rdv à 8h samedi, départ à 9h)
•  regroupement à Orbais-l’Abbaye avec visite de l’abbaye du XII et XIII siècles
•  le déjeuner au restaurant le Grand Cerf à Monchenot
•  Arrivée à Reims à l’hôtel Mercure, installation, puis départ en car pour la visite des caves
de Pommery et Villa des Demoiselles
•  soirée de gala avec ambiance musicale Villa des Demoiselles
•  la visite du musée Charbonneaux (dimanche matin à 10h)
•  déjeuner sur la route du retour En remplissant ce document, je certifie sur l’honneur que le
permis de conduire, l’attestation d’assurance et le contrôle
technique de mon véhicule sont valides le jour de la
manifestation et j’autorise l’organisateur à publier toute
interview filmée ou reportage photographique, dans le cas
contraire en informer l’organisateur.
Mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature
Coordonnées bancaires : CIC Puteaux
Banque : FR76 3006 6109 5900 0201 8680 190
IBAN : CMCIFRPP
Le bulletin est à remplir et retourner avant le 30 mars 2016 à Jacques Maison (Trésorier),
Tel : 06 11 02 30 85 - 108 rue Chaptal - 92300 Levallois ou par courriel à [email protected]
Club de l’Auto (association loi de 1901) 34 quai de Dion Bouton – 92800 Puteaux – France
Tel : 06 60 20 77 32 – courriel : [email protected]