FICHE D`INSCRIPTION CERCLE D`ESCRIME DE LAVAUR

Cadre réservé au Cercle d’escrime de Lavaur
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N° de Licence : …………………………………………….
Paiement cotisation 
Location vêtement
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Chèque caution
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Certificat médical
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Droit à l’image
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Retour vêtement
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Chèque de caution rendu 
FICHE D’INSCRIPTION
CERCLE D’ESCRIME DE LAVAUR
NOM :………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………
Nom des parents si différent :………………………………………………………..
Date de naissance :.........................…..…..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal :……………………………….
Ville :…………………………………………………………………….…
Téléphone maison : …..…..…..…………….…..
Tél. Port. :…..………...…..……………..…..
Tél. Bureau : ……………..…..…..…..…..
Mail :……………………………………………………………….. ou ……………………………………………………………………………..
Qui contacter en cas d’absence : Nom :…………………………………………. Prénom :…………………………
Tél : ………...…..…..…..………… ou …………..…..…..…..…..
Mail :………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certificat médical :
Délivré par :
Le :
Pièces à fournir
- La fiche d’inscription ci-dessous.
- Un certificat médical sur lequel la mention « apte à la pratique et à la compétition de l’escrime »
doit être précisée par le médecin rédacteur.
- Une photo pour les nouveaux adhérents.
- Une enveloppe timbrée au nom de l’adhérent.
- Le règlement de la cotisation + location des vêtements + chèque de caution de 250 € pour
l’équipement.
- Droit à l’image signé.
DROIT A L’IMAGE
Les tireurs pourront être pris en photo ou filmés lors des différentes compétitions, entrainements
ou manifestations organisées par le Cercle d’Escrime de Lavaur.
Le Cercle d’Escrime pourra utiliser ces photographies ou vidéos pour agrémenter son site internet,
éditer une plaquette, réaliser un CD souvenir ou pour analyser les gestes.
Je soussigné Mlle, Mme, M………………………………………………………., père, mère, tuteur, de (nom et
prénom de l’enfant)……………………………………………………………..autorise le cercle d’escrime de
Lavaur d’utiliser les documents photographiques et/ou vidéo où pourrait figurer mon enfant
uniquement dans le cadre de l’activité du Cercle d’Escrime de Lavaur.
Lieu et Date
Signature précédée de « bon pour autorisation »