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ENGAGEMENT CHAMPIONNAT DE FRANCE ENDURO A L’ANCIENNNE CHAMBLES 2016 Epreuve du 3 juillet 2016 à MEYRIEUX – 42170 CHAMBLES Bulletin d'inscription à retourner au plus tard le 1 juin 2016, accompagné d'un chèque de 55 ou 25 euros pour les 14-17 ans inclus (à l'ordre de : MC CHAMBLOUX) PILOTE (pour les mineurs, joindre une autorisation parentale) Nom : ................................. Prénom : ....................................... Date de naissance : ........... Lieu de naissance : ........................Tél : ......................... Adresse : .............................................................................................................. …………………………..................................................................................................... Mail (en lettre bâton SVP) :.................................................................. Nationalité : ............................................... Licence N° : ............................... NCO MAT LJC (1 manif) Autre Permis de conduire N° : ................................ Catégorie ............. C.A.S.M. N° ......................... BSR (50cc) N° ................................................... MOTO Marque : .................................. Type : ............................ Cylindrée : ................ Année de modèle : ................... Date de mise en circulation : ................................. Immatriculation : ..................................................... Police d'assurance N° : .............................. Compagnie : ...................................... COCHER SVP MOTO AUTORISEES PILOTE AUTORISE C1 Motos 1976 et avant 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC C2 Motos de 1977 à 1979 inclus 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC C3 Motos de 1980 à 1982 inclus 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC C4 Motos de 1983 à 1985 inclus 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC Motos 4 temps des classes C2, C3, C4 Motos de 1986 à 1989 inclus Motos Trails bikes , d’origine, avant 1986 Motos 50 à 80 cc avant 1985 Motos 50 à 80 cc avant 1985 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC 16 ans mini licence NCO, LJC C5 C6 TR PF1 PF2 16 ans mini licence MAT, NCO, LJC 14 ans mini licence MAT, NCO, LJC 14 ans mini licence MAT, NCO, LJC OBSERVATIONS Freins à tambour obligatoires suspension arrière progressive et refroidissement liquide interdits Freins à tambour obligatoires suspension arrière progressive et refroidissement liquide interdits Freins à tambour obligatoires suspension arrière progressive et refroidissement liquide interdits Freins à tambour obligatoires suspension arrière progressive et refroidissement liquide permis Couleur collier COLSON coté gauche guidon Rose Vert Noir Jaune Critères C2,C3,C4 Gris Freins à tambour ou à disque autorisés Transparent Freins à tambour Bleu Freins à tambours Refroidissement à air Rouge Freins à tambours Refroidissement liquide Rouge Tout participant est tenu de connaître le règlement particulier, de le respecter, de se conformer aux directives des organisateurs et des officiels et de préserver l'environnement. Un repas au prix de 15 euros est proposé le samedi 2 juillet au soir en complément du concert musical. Il est impératif de réserver. (Salade +PAELLA+dessert+1 boisson) Réservation repas: OUI NON Nombre de repas : .............. Chèque repas à l'ordre de « MC CHAMBLOUX » peut être globalisé avec le ou les engagements dans la même enveloppe. Fait à : ............................................Le ........................ Signature Renseignements sur http://www.mc-chambloux-family-enduro.com/ Contacts inscriptions : christian BARRA : 06 74 68 67 18 [email protected] Adresse envoi bulletin engagement + chèque : MC Chambloux 40 rue des aubépines 42170 ST JUST ST RAMBERT