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CENTRE DEPARTEMENTAL DE PLEIN AIR ET DE NATURE Route de Cavaillon 84800 FONTAINE DE VAUCLUSE Localisation GPS : Latitude : 5.11840000 Longitude : 43.91877000 CONTACTS : [email protected] 04.90.09.91.36 07.82.68.50.44 Bulletin d’inscription à renvoyer avant le 15 Septembre : CMF Vaucluse Chez Mr Frédéric JAFFRY 1 Le Clos Justin Chemin du Deyme 84800 Isle sur Sorgue Organisé par la CMF Vaucluse Stage à Fontaine de Vaucluse 29 et 30 Octobre 2016 Concert de fin de Stage salle de la Grange à LAGNES Stage de Batteries-Fanfares Lieu : Centre Départemental de loisirs de Fontaine de Vaucluse Dates du stage : du Samedi 29 Octobre 2016 à 9h au Dimanche 30 Octobre 2016 après le concert et l’Apéritif Dinatoire qui auront lieu à la salle de la Grange à LAGNES. Participation financière : à régler par l’association dont fait partie le stagiaire 90€ comprenant les frais de stage, et la pension complète (La literie est fournie, mais pas le linge de toilette) Public concerné : « SHOW sur ORDONNANCE » BULLETIN d’INSCRIPTION (à remplir pour chaque Stagiaire, et à renvoyer à la CMF Vaucluse avant le 15 Septembre 2016) Nom et Prénom: Date de naissance : Adresse : Téléphone : Mail (des parents pour les mineurs) : Société Fréquentée : Instrument(s) : Lecteur : OUI / NON (rayer la mention inutile) Régime Alimentaire particulier : Pratique instrumentale en Batterie-Fanfare Observations Particulières : Lecteurs et Non Lecteurs Personne à Prévenir en cas de problème : Pas de niveau imposé Mineurs acceptés à prévoir : Crayon Gris et Gomme Pupitre Tenue de Concert : Bas noir et Haut uni de couleur vive. Allergies (alimentaires ou autres) : Je soussigné……………............................................................ Certifie être titulaire d’une assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident (joindre la photocopie du contrat). Autorise, en cas de nécessité, les organisateurs à prendre les mesures d’urgence qui s’imposeraient. Accepte le Droit à l’Image Date et signature (des Parents pour les mineurs) Important : Ne pas oublier sa Bonne Humeur !....