Formulaire - Répertoire

Répertoire-Photos GROS PLAN 2016
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
*ÉCRIRE LISIBLEMENT EN LETTRES CARRÉES
Votre inscription au GROS PLAN vous donne droit à deux ans de visibilité sur le site internet, des mises à jour
illimitées (photo et CV) ainsi que votre page dans une édition papier du GROS PLAN.
*** Tous les professionnels du milieu artistique (réalisateurs, metteurs en scène, producteurs...) ont
gratuitement accès au Répertoire-Photos GROS PLAN en ligne. ***
1. COORDONNÉES PERSONNELLES
NOM:
PRÉNOM:
rue
boulevard
avenue
ADRESSE:
Ville:
Téléphone: (
Code postal:
Province:
)
Cellulaire: (
)
Courriel:
Site internet personnel (excluant Facebook):
Lien vers démo jeu:
Lien vers démo voix:
Je désire que soit publiée mon adresse personnelle:
Je désire que soit publié le lien vers mon site web:
Je désire que soit publié le lien vers mon démo jeu:
Je désire que soit publié le lien vers mon démo voix:
Je désire que soit publié mon numéro de téléphone:
Je désire que soit publié mon numéro de cellulaire:
Je désire que soit publié mon courriel:
2. COORDONNÉES DE L'AGENT ARTISTIQUE
Si vous inscrivez les coordonnées d'un agent artistique, celles-ci seront automatiquement publiées.
AGENCE ARTISTIQUE:
PRÉNOM ET NOM DE L'AGENT:
rue
ADRESSE:
boulevard
avenue
Ville:
Téléphone: (
)
Code postal:
Province:
Cellulaire: (
)
Courriel:
Adresse du site internet
3. AFFILIATIONS PROFESSIONNELLES
À TITRE DE COMÉDIEN-NE UNIQUEMENT
Membre UDA (Union des Artistes)
Membre CAEA (Canadian Actors' Equity Association)
Stagiaire UDA (Union des Artistes)
Membre SAG (Screen Actors Guild)
Membre ACTRA (Alliance of Canadian Cinema, TV & Radio Artists)
Membre AFTRA (American Federation of Television & Radio Artists)
Stagiaire ACTRA (Alliance of Canadian Cinema, TV & Radio Artists)
AUTRE Précisez: ___________________________
1/5
4. AUTRE CITOYENNETÉ
PRÉCISEZ LE OU LES PAYS: ____________________________________________________________________________
5. CARACTÉRISTIQUES
TAILLE ____________________
(Votre grandeur, en mètres
uniquement OU en pieds uniquement.)
POIDS ____________________
(Votre poids, en kilogrammes
uniquement OU en livres uniquement.
YEUX
(1 ou 2 catégories)
CHEVEUX
(1 ou 2 catégories)
Bleus
Blancs
Bruns
Blonds
Brun vert
Bruns
Gris
Châtains
Noirs
Châtain clair
Pers
Gris
Verts
Noirs
Poivre et sel
Roux
Chauve
Rasé
PERMIS DE CONDUIRE
Automobile
Motocyclette
Hélicoptère
Avion
Poids lourd
autre: précisez _______________
Bateau
Hydravion
LANGUES PARLÉES
Très bien Bien
Très bien Bien
Très bien Bien
Français
Créole
Grec
Anglais
Espagnol
autre : précisez__________
Allemand
Italien
autre : précisez__________
6. FORMATION
(2 mentions seulement).
ÉCOLES SUPÉRIEURES DE THÉÂTRE et/ou COURS OU STAGES D'ART DRAMATIQUE EXCLUSIVEMENT.
A)
B)
________________________________________________________________________________
Nom de l'école OU Titre du cours ou du stage
de_______
________________________________________________________________________________
Nom du professeur (facultatif)
à_______
________________________________________________________________________________
Nom de l'école OU Titre du cours ou du stage
de_______
________________________________________________________________________________
Nom du professeur (facultatif)
à_______
(années)
(années)
2/5
7.TALENTS PARTICULIERS
(MAXIMUM DE 5).
Note: un talent particulier est exercé sur une base professionnelle et/ou régulière.
INSCRIVEZ LES CHIFFRES DE 1 À 5 SELON L'ORDRE DE VOTRE PRÉFÉRENCE
DANS LES CASES CORRESPONDANTES.
A) CHANT:
Chant populaire
B) DANSE:
Chant classique
Claquettes
Jazz
Classique
Moderne
Soprano
Mezzo-soprano
Alto-contralto
Ténor
Baryton
Basse
de caractère, précisez: _____________________________
C) MUSIQUE:
Cordes
À vent
Autres
Contrebasse
Clarinette
Hautbois
Accordéon
Guitare
Cor
Saxophone
Harmonica
Piano, claviers
Flûte à bec
Trombone
Percussions
Violon
Flûte traversière
Trompette
Violoncelle
D) SPORTS:
Sports de combat
Sports de plein air
Sports aquatiques
Sports d'hiver
Autres disciplines
Boxe
Escalade
Natation
Patin à glace
Armes à feu
Escrime
Motocross
Planche à voile
Patinage artistique
Équitation
Lutte
Parachutisme
Plongeon
Planche à neige
Gymnastique
Arts martiaux
Patin à roues alignées
Ski nautique
Hockey
Musculation
Sports de raquette
Ski alpin
précisez__________
Badminton
Ski de fond
Squash
Tennis
E) DIVERS:
Cascades
Marionnettes
Mime
Langage des signes
Masque
Discipline de cirque, précisez: ______________________________
...Pas plus de 5 talents en tout S.V.P. !
8. GROUPE D'ÂGE
(cochez 1 ou 2 catégories; ne sera pas publié mais utilisé lors de recherches spécifiques)
0 - 5 ans
16 - 20 ans
31 - 35 ans
46 - 50 ans
61 - 65 ans
6 - 10 ans
21 - 25 ans
36 - 40 ans
51 - 55 ans
66 - 70 ans
11 - 15 ans
26 - 30 ans
41 - 45 ans
56 - 60 ans
+ de 70 ans
Pour les «Enfants/Adolescents» (moins de 16 ans), veuillez nous indiquer votre date de naissance: ___________
3/5
9. EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE À TITRE DE COMÉDIENNE OU COMÉDIEN UNIQUEMENT:
INSCRIVEZ VOS EXPÉRIENCES DANS L'ORDRE DE VOTRE PRÉFÉRENCE EN COMMENÇANT PAR CELLE QUE VOUS
JUGEZ LA PLUS IMPORTANTE. (LES EXPÉRIENCES INCOMPLÈTES NE SERONT PAS PRISES EN CONSIDÉRATION.)
TÉLÉVISION
A1 - Télésérie
A2 - Téléroman
A3 - Téléfilm
A4 - Documentaire
A5 - Dramatique
A6 - Publicité
A7 - Animation
A8 - Chronique
A9 - Série humour
AE - Émission jeunesse
RÔLE
1
1er
CINÉMA
B1 - Long métrage
B2 - Court métrage
B3 - Documentaire
CATÉGORIES
VOIX
F1
- Doublage
VIDÉO
F2
Voix hors champ
D1 - Vidéoclip
Narration
F3
D2 - Jeu vidéo
D3 - Vidéo corporative F4 - Publicité radio
F5 - Animation radio
F6
- Chronique radio
WEB
THÉÂTRE
C1 - Théâtre
C2 - Théâtre en été
E1 - Websérie
C3 - Théâtre jeunesse E2 - Capsule web
C4 - Marionnette
E3 - Publicité web
C5 - Lecture publique
Nom du personnage
AUTRES
G1 - Animation
G2 - Comédie musicale
G3 - Théâtre musical
G4 - Humour
G5 - Improvisation
G6 - Maître de cérémonie
G7 - Opéra
G8 - Tour de chant
Réalisateur / Metteur en scène
Années
(facultatif)
Titre de la production
Auteur / Scénariste (facultatif)
2e
_______
à
3e
Maison de production et/ou Diffuseur (facultatif)
_______
CATÉGORIE:
RÔLE
2
1er
Nom du personnage
Réalisateur / Metteur en scène
Années
(facultatif)
Titre de la production
Auteur / Scénariste (facultatif)
2e
_______
à
3e
Maison de production et/ou Diffuseur (facultatif)
_______
CATÉGORIE:
RÔLE
3
1er
Nom du personnage
Réalisateur / Metteur en scène
Années
(facultatif)
Titre de la production
Auteur / Scénariste (facultatif)
_______
Maison de production et/ou Diffuseur (facultatif)
_______
2e
à
3e
CATÉGORIE:
RÔLE
4
1er
Nom du personnage
Réalisateur / Metteur en scène
Années
(facultatif)
Titre de la production
Auteur / Scénariste (facultatif)
_______
Maison de production et/ou Diffuseur (facultatif)
_______
2e
à
3e
CATÉGORIE:
RÔLE
5
1er
Nom du personnage
Réalisateur / Metteur en scène
Années
(facultatif)
Titre de la production
Auteur / Scénariste (facultatif)
_______
Maison de production et/ou Diffuseur (facultatif)
_______
2e
à
3e
CATÉGORIE:
4/5
10. PRIX ET RÉCOMPENSES (2 mentions seulement)
Nominations ou prix individuels reconnus par l'ensemble du milieu artistique pour une prestation particulière, soit: le Félix,
le Gémeaux, le Gemini, le Génie, le Jutra, le Masque, l’Artis, l'Olivier, prix des écoles supérieures de théâtre, prix du public,
prix des festivals de cinéma ou de théâtre, et distinctions honorifiques reliées à l'exercice du métier.
A)
________________________________________________________________________________
Nom de la récompense
B)
OU
Récipiendaire
année
________________________________________________________________________________
Nom de la récompense
11.
En nomination
En nomination
OU
__________
__________
Récipiendaire
année
NOM DE VOTRE PHOTOGRAPHE :
Votre photo doit répondre aux exigences suivantes: ORIGINAL COULEUR OU NOIR ET BLANC, PORTRAIT TRÈS RÉCENT,
VERTICAL, QUALITÉ STUDIO, DIMENSIONS: 8”x10” ou 5”x7” (sera réduite à 4”1/4 x 5”7/8).
*Afin d'éviter tout dommage lors de l'acheminement postal de votre photo, il est fortement suggéré d'inclure un carton rigide
à l'intérieur de votre envoi et d'apposer sur l'enveloppe la mention «Photo. S.V.P. ne pas plier.»
Par courriel ([email protected]): Format .png, .tif, ou .jpg dimensions minimales 5”x7”, haute résolution (300 dpi min.).
12.
Photo originale ci-jointe
Photo suivra (format papier ou par courriel) AVANT le 11 décembre 2015
J’étais inscrit(e) au Gros Plan 2014 et désire utiliser la même photo
13. NOTES IMPORTANTES
I - Avec l'inscription au Gros Plan 2016, vous êtes automatiquement intégré-e au Répertoire-Photos Gros Plan sur les comédiennes et comédiens ainsi qu'à la version en
ligne.
II - Le Répertoire-Photos Gros Plan est conçu pour la promotion des artistes professionnels: les inscriptions non-sollicitées ne seront acceptées qu'avec l'accord d'un comité
de sélection composé de professionnels du milieu artistique.
III - Gros Plan inc. se réserve un droit de refus sur la photo et les informations à paraître et décline toute responsabilité quant aux dommages résultant des omissions et des
erreurs qui pourraient se glisser dans le Gros Plan 2016.
IV - Gros Plan inc. ne retourne pas les photos reçues.
FRAIS D'INSCRIPTION GROS PLAN 2016
A) INSCRIPTION GROS PLAN 2016 AVANT le 11 décembre 2015 (173,08 $ + 8,65 $ TPS + 17,26 $ TVQ):
199,00 $
INSCRIPTION GROS PLAN 2016, TARIF ENFANTS/ADOLESCENTS* (95,67 $ + 4,78 $ TPS + 9,54 $ TVQ):
*âgés de 16 ans et moins au 1er avril 2016.
110,00 $
B) AU CHOIX: - UN EXEMPLAIRE DE L’ÉDITION PAPIER DU GROS PLAN 2016 (prix spécial pour les artistes inscrits):
(66,67 $ + 3,33 $ TPS + TVQ non-appl., incl. frais de manutention: 17,40 $ + 0,87 $ TPS + 1,74 $ TVQ)
90,00 $
Total: _________________
PAIEMENT
Chèque ou mandat-poste ci-inclus (à l’ordre de Gros Plan inc.)
Par carte de crédit
Type de carte :_______________________________________________________________
Numéro de carte :_____________________________________________________________
Expiration: ___________________
14. SIGNATURE: ________________________________________ DATE: __________________
GROS PLAN inc., 4837, rue Boyer, bureau 234
Montréal (Québec) H2J 3E6, tél.: 514-284-6222
www.grosplan.ca
[email protected]
Notre # de TPS: 121140826 / Notre # de TVQ: 1003404354
Ne rien inscrire dans ces cases:
j
m
a
ç
m
j
m
a
c
w
5/5