Attestation de prise en charge - Centre Hospitalier Ardèche

ATTESTATION de PRISE en CHARGE
OBJET : Prise en charge financière de la formation « préparation à l’examen d’admission pour
l’entrée des titulaires du DEAS ou DEAP ayant 3 ans d’expérience professionnelle dans les Instituts de
Formation en Soins Infirmiers ».
Année 2010-2011
Je soussigné(e) M
Fonction :
domicilié(e) à :
m'engage à prendre en charge le coût de la formation année scolaire 2010-2011 réalisée par l'I.F.S.I.
du Centre Hospitalier d'Ardèche Méridionale d’AUBENAS, « préparation à l’examen d’admission pour
l’entrée des titulaires du DEAS ou DEAP ayant 3 ans d’expérience professionnelle dans les
Instituts de Formation en Soins Infirmiers ».
Le coût de la formation est fixé à : 396 €uros
(TROIS CENT QUATRE VINGT SEIZE )
Je règlerai cette somme directement au Receveur de l'Etablissement, déduction faite des aides
éventuelles qui me seront accordées et versées.
Fait à
le
Signature précédée de la mention
«Bon pour accord, lu et approuvé»
N° Inscription : 07.
FICHE D'INSCRIPTION
I.F.S.I.
B.P 146 - 07205 AUBENAS Cedex
: 04.75.35.60.64
: 04.75.35.60.65
Email : [email protected]
PREPARATION A L’EXAMEN D’ADMISSION
Mise à jour le
EN I.F.S.I. POUR LES AS/AP
FORM. 01.01.2013
ANNEE 2013 - 2014
NOM . ……………………………………………………………………………………………………………………
(Nom de jeune fille pour les femmes mariées)
PHOTO
(à coller)
Prénom(s) ………………………………………………………………………………………………………………
Nom d'épouse …………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance ………………………………………………………. Age ……………………………………
Lieu de naissance ………………………………………………………………………………………………….
Sexe :
Masculin
Féminin
Nationalité ……………………………….
Situation de famille : Célibataire / Marié(e) / Divorcée(e) / Veuf(ve) / Séparé(e)
Concubinage / Pacsé(e) (rayer les mentions inutiles)
Nombre d'enfants ………….
___________________
Profession …………………………………………………………………
Copie des titres
et/ou diplôme(s)
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone ……………………………………………….….. /
Attestation de
prise en charge
…………………………………………………
N° Sécurité Sociale complet du stagiaire ……………………………………………………………………….
C.V.
Email : ………………………………………………………………………………………………………………….
_____________________________________________________________________________________
Lettre de
motivation
TITRES OU DIPLOMES (Cocher la case correspondante)
1 enveloppe
Titulaire du diplôme d’Etat d'aide-soignant
Justificatifs
expérience prof.
Titulaire du diplôme d’Etat d'auxiliaire de puériculture
Titulaire d’un titre ou diplôme en équivalence :………..
DPAS
DPAP
CAFAS
CAFAP
CAFAD
Expérience professionnelle de 3 ans équivalent temps plein dans le grade d’AS ou AP (avec justificatifs)
Titulaire de l'AFPS ou diplôme équivalent (à préciser ………………………)
Droits d'inscription :
1 chèque 100 €
1 chèque 296 €
Je soussigné(e) atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
A ......................................………..., le ................................................
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Signature :