Installation piscine

MUNICIPALITÉ DE
INSTALLATION
D’UNE PISCINE
MONTEBELLO
Section 1 : Information générale
- Nom du (des) requérant(s) : _____________________________________________________
- Êtes-vous propriétaires ?
Oui ou
Non
- Adresse postale : ________________________________ Code postal : __________________
- Numéro de téléphone (maison/cellulaire) : _________________________________________
- Numéro de téléphone (bureau) : __________________________________________________
- Numéro de télécopieur : ________________________________________________________
- Adresse électronique : _________________________________________________________
Section 2 : Identification de l’emplacement
- Emplacement du projet si autre que l’adresse postale : ______________________________
- Numéro de lot(s) : _____________________________________________________________
- Numéro de matricule : __________________________________________________________
- Est-ce un terrain riverain à un lac/cours d’eau ou à un milieu humide ?
☐ Oui
☐ Non
Section 3 : Description du projet
Type de piscine : Hors-terre ou Creusée
Dimension de la piscine : __________________________________________________________
Accès à la piscine : Échelle ou Deck/Patio (l’accès direct de la maison à la piscine ne doit pas être possible)
Localisation du filtreur : ___________________________________________________________
Coût des travaux projetés : ________________________________________________________
Date du début des travaux : _________________ Date de la fin des travaux : _______________
Section 4 : Responsable(s) des travaux
Nom de la compagnie : ____________________________________________________________
Nom du responsable : ____________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Téléphone : ____________________________ Numéro RBQ : ____________________________
La demande doit être accompagnée des documents et renseignements suivants :
•
La localisation de la piscine et du patio sur le terrain à l’aide d’un certificat de localisation.
•
Les détails de la piscine projetée :
o Brochure de l’installateur, si disponible.
o Hauteur des parois.
o Localisation du système de filtration et de la thermopompe.
•
Les détails de l’accès à la piscine :
o Dans le cas d’une échelle :
Type d’échelle.
Localisation de l’échelle.
o Dans le cas d’un patio :
Hauteur de la clôture ou du garde-corps.
Matériaux.
Emplacement de la porte limitant l’accès à la piscine.
Mécanisme de fermeture automatique et loquet.
Je soussigné(e) ____________________________________ déclare par la présente que les
renseignements donnés ci-dessus sont complets et exacts.
Signé à ________________________ ce __________________________
Signature : ___________________________________________________
NOTE : Le présent formulaire et les documents l’accompagnant constituent la demande de permis. Le dépôt de
cette demande ne constitue pas une autorisation de procéder aux travaux demandés. L’employé assigné à
l’émission des permis se réserve le droit d’exiger tout document ou renseignement supplémentaire nécessaire à
l’évaluation de votre projet.
* Veuillez nous transmettre votre demande en personne, en vous présentant à nos bureaux du 550, rue
Notre-Dame du lundi au mercredi entre 9 h 00 et 16 h 00.
N’hésitez pas à communiquer avec le Service de l’urbanisme au 819 423-5123, poste 200.