Lycée Jean Paul de Rocca Serra Route de L`Ospedale. 20137 Porto

Lycée Jean Paul de Rocca Serra
Route de L’Ospedale.
20137 Porto Vecchio.
Tel: 04.95.70.33.11
Je soussigné(e), Madame (Monsieur) …………………………………………………………………………,
demeurant ……………………………………………………………………………………………….. (adresse),
représentant légal de …………………………………………………….. (nom et prénom du mineur),
né(e) le ………………………………….. (date de naissance du mineur) classe de ………………….. :
autorise le lycée Jean Paul de Rocca Serra et dans ce cadre plus précis,
l’accompagnateur responsable de cette sortie, à savoir Mlle Collomb Brigitte à faire
hospitaliser mon fils / ma fille en cas d’accident occasionné pendant la sortie de classe
organisée le jeudi 26 mai 2011 à L’Ospedale.
N’autorise pas le transfert à l’hôpital.
Nous prenons également connaissance du fait que nous serons, dans la mesure du
possible (sortie en montagne) et si nous sommes joignables, informés afin de convenir
des soins nécessaires à dispenser.
Parents ou responsables à joindre éventuellement pendant la durée de la sortie :
Nom prénom : ……………………………………………………………… Tel : ……………………………………
Nom prénom : ……………………………………………………………… Tel : ……………………………………
Santé de l’enfant (allergies, contre-indication, traitement médical en cours …)
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Autres informations utiles :………………………………………………………………………………………….
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En cas de séparation de corps, de divorce, j’atteste que l’autre parent a été consulté et est
d’accord avec ces décisions.
Fait à ………………………………….………., le …………………………
Signature des parents / ou du représentant