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(Pour les
nouveaux
adhérents)
FICHE INDIVIDUELLE
D’INSCRIPTION
2015/2016
Nom : _______________________________________
Prénom : _______________________________
Date de naissance : ______/_________/___________
Nationalité : _____________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
Téléphone : ____________________________
Email : ________________________________________
N° LICENCE : ________________________________
SI RENOUVELLEMENT DE LICENCE
TARIF
LICENCES
ADULTES
Compétition
Adultes
Hors compétition
Jeunes
FFTA
ASS.
IDF
DEPT.
CLUB
TOTAL
40,00€
0,25€
18,00€
12,50€
44,25€
115€
32,00€
0,25€
18,00€
12,50€
42,25€
105€
15,00€
11,50€
40,25€
90€
23,00€
0,25€
Abonnement à la revue F.F.T.A (6 numéros par an)
MODE DE REGLEMENT
CHEQUES
DATE DU REGLEMENT : __________________________
ESPECES
27,00€
COUPONS SPORT
N° DE CHEQUE : ____________________________
A FOURNIR AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION
DONNE LE
La fiche d’inscription dûment remplie et signée
Le certificat médical avec la mention « apte à la compétition » *
Autorisation parentale d’intervention chirurgicale et de participation aux
compétitions en 2 exemplaires. *
Le montant de la licence
*Les personnes disposant d’un passeport « Tir à l’arc » doivent faire remplir le passeport par le médecin et
leurs parents ou tuteur, les documents ne sont pas nécessaires.
N° Préfecture 0774011492
http://a7moulins.sportsregions.fr/
1. Entrainements
Les parents doivent s’assurer que l’encadrement est présent avant de déposer leurs enfants.
L’encadrement est responsable des enfants uniquement pendant les horaires d’entrainement et
uniquement dans les lieux prévus à cet effet.
Pour la saison 2015/2016 l’utilisation des lieux d’entrainements est le suivant :
Gymnase La Fontaine Martin à Vernou la Celle sur seine.
Lundi
21h00—22h30
Entraînement adultes
Débutants et confirmés
Mercredi
16h00—17h15
17h00 – 19h00
Débutants
Confirmés
Samedi
9h30—12h00
Entraînement adultes confirmés
Entrainement jeunes confirmés
Dimanche
9h30—12h00
Entraînement adultes
Débutants et confirmés
2. Internet
Nous envisageons de diffuser sur nos pages perso (site web, Facebook, ESVC,…) des informations
vous concernant. Il s’agit à l’occasion de résultats de concours ou d’animations de promouvoir la vie
du club par la diffusion de quelques photos ainsi que des noms d’archers.
Nous vous informons que vous pouvez opposer à une telle diffusion (photo pour les mineurs et les
majeurs, nom de famille pour les mineurs). Pour que nous puissions prendre en compte votre refus,
contactez-nous.
Attention ! En l’absence de réponse de votre part dans un délai de un mois à compter de signature de
la présente fiche d’inscription, votre accord sera réputé acquis. Vous pourrez toutefois nous faire
part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de vos données sur Internet
cesse.
L’adhésion à l’association loi 1901 « Les Archers des 7 Moulins » implique l’acceptation et
l’application sans réserve des points énoncés dans les statuts, dans le règlement intérieur, et
l’acceptation des décisions du Conseil d’Administration ou du Président.
Les statuts et le règlement intérieur sont consultables sur le site internet du club et sur le panneau
d’affichage au gymnase.
Fait à
N° Préfecture 0774011492
Le ……… /………. /…………….
Signature
http://a7moulins.sportsregions.fr/