Bulletin d`adhésion 2015 - Les Cigomotards

Section moto de la CMCAS de
Mulhouse
les cigomotards
Programme de l’année 2015
Quelques dates sont à confirmer – programme non exhaustif
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25 avril : balade et piquenique au bord de l’étang de pêche de Foussemagne
1er mai : participation à la journée Sidaction entre Altkirch et Dannemarie
14 au 25 mai : sortie annuelle à Matemale
30 et 31 mai : GP France de Motocross à Villars sous Ecot
12 au 14 juin : Participation à la fête de la CMCAS à Willer-sur-Thur
21 juin / 23 août : roulage sur piste à Pouilly ou à Chenevières (Amazones)
27 et 28 juin : week-end dans le Doubs
25 ou 26 juillet : course de Côte du Gaschney
5 et 6 septembre : week-end de rencontre de motards à Willer-sur-Thur
19 et 20 septembre : Bol d’Or au Castellet
26 septembre : course de motos anciennes à Boesenbiesen
27 septembre : Motovirade à Cernay
du 1 au 6 décembre : salon de la moto, du scooter et du quad à Paris
Les samedis : une sortie « improvisée » (sur proposition des membres)
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Bulletin d’adhésion 2015
Section moto de la CMCAS de Mulhouse
les cigomotards
Nom : ………………………….…………………………….. prénom : ..………….…………………….……………
Adresse : ……………………………………………………………………..………….…………………….………..……
Code postal : …………………………….. ville : ……………………………………….…………………………….
CMCAS : …………………………………….. n° de portable : .………..…………………………….……….…….
adresse mail : …………….……………………………………….. @ ..............................................................
Nom passager(ère) : …………………………………………… prénom : ……..…………………………………
bulletin d’adhésion 2015 valable pour ……… personne(s) à 20* ou 22** € par personne,
soit …………………….. € payés par chèque à l’ordre de “section moto CMCAS’’.
* 20 € / personnels des IEG et ayant-droits, ** 22 € / non ouvrant-droits
Le présent bulletin, la décharge signée au verso ainsi que le chèque sont à envoyer à
Pascal Bakchich - 11 rue du capitaine Pech - 68190 Ensisheim.
pour plus d’informations : http://cigomotards.free.fr et pour nous contacter : [email protected]
Dans le cadre de mon inscription aux activités proposées par la section moto de la CMCAS de Mulhouse –
les cigomotards - tout au long de l’année 2015, je soussigné(e) M.........................................................,
demeurant à ................................................................. déclare accepter les risques liés à la participation de
ces activités et dégage les organisateurs de toute responsabilité civile, pénale, administrative et judiciaire au
cas où je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de manière directe ou
indirecte, un dommage quel qu'il soit, à mon véhicule, aux autres véhicules présents, à un tiers, un usager, à
mon passager ou ma passagère ou à moi même.
Je déclare également être titulaire d’un contrat d’assurance adapté et titulaire du permis de conduire valide
et correspondant au type de véhicule utilisé :
marque : ………………………………… modèle : ………………………………………………… cylindrée : ………………………
Je m’engage à respecter le code de la route et à ne pas circuler sous l'emprise de l'alcool, de stupéfiants ou
d'un quelconque médicament qui pourrait être contre indiqué avec la pratique de la moto.
La section moto de la CMCAS de Mulhouse ne peut être tenue responsable des accidents, dont pourraient
être victimes les motards du club ou leurs passagers ou accompagnateurs (tant au niveau corporel que
matériel) et des vols ou litiges qui surviendraient pendant les activités auxquelles ils participent.
Je reconnais avoir pris connaissance de la charte des cigomotards et j’accepte, en devenant adhérent, d’en
respecter les règles et les principes.
Fait à …………………………………… le …………/………./2015
Signature :