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Bulletin inscription CHAT
Classes Horaires Aménagés Théâtre Collège Le Semnoz Bulletin à retourner au conservatoire impérativement avant le 26 juin Le suivi de la classe CHAT, organisée en partenariat avec le Collège du Semnoz nécessite l’inscription au Conservatoire de Seynod et le règlement des droits de scolarité correspondants. Elève Nom et prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance : ...................................................................................................................................... Adresse : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Code postal : ................................... Commune : ..................................................................................... Tél : ......................................................................... Portable SMS : ..................................................... (pour être prévenu en cas d’urgence) Adresse courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Coordonnées du ou des responsables Nom et prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse si différente de l’élève : ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Code postal : ................................... Commune : ..................................................................................... Tél : ......................................................................... Portable SMS : ..................................................... (pour être prévenu en cas d’urgence) Adresse courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Une adresse mail valide est nécessaire en vue d’une dématérialisation des envois courrier. Autre adresse éventuelle du conjoint (ayant également l'autorité parentale) : Nom et prénom : .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Téléphone ........................................................... Mobile SMS................................................................................... E-mail ........................................................................................................................................................................... Une adresse mail valide est nécessaire en vue d’une dématérialisation des envois courrier. demande l’inscription de mon enfant en Classe à Horaires Aménagés Théâtre (sous réserve d’admission validée par le Collège le Semnoz). ème ème ème ème 6 5 4 3 Conservatoire à Rayonnement Communal - Musique & Théâtre 84 avenue des Neigeos – 74600 SEYNOD Contact : 04 50 63 44 52 – [email protected] Classes Horaires Aménagés Théâtre Collège Le Semnoz Responsabilité – Droit à l’image et enregistrement Dans le cadre des activités de ces classes, des photographies ou enregistrements pourront être réalisés. J’accepte que mon enfant soit éventuellement photographié et enregistré lors de prestations publiques en vue d’éventuelles publications ou diffusions non commerciales. Tarification 2015-2016 Classes Horaires Aménagés Théâtre : Elèves Seynodiens Elèves C2A hors Seynod Elèves hors C2A Le quotient communal ne s'applique qu'aux élèves Seynodiens Frais de dossier pour Tranche 1 Tranche 2 Tranche 3 inscription et réinscription, Tranche 4 A >àH EFGH BCD par élève 89 € 81 € 72 € 63 € 10 € 111 € 132 € Assurance J’atteste que l’élève dont je demande l’inscription est couvert par une assurance extrascolaire responsabilité civile et dommages corporels, contre les risques subis et causés. Carte soleil (pour les Seynodiens) Je suis titulaire d’une carte Pass Soleil. Tranche : ….. (copie à joindre au dossier) Je ne bénéficie pas de la carte Pass Soleil Je soussigné(e) ................................................................................... atteste l'exactitude des renseignements portés sur ce dossier, déclare avoir pris connaissance des tarifs, des modalités d’inscription et de scolarité au Conservatoire à Rayonnement Communal de Seynod, et m’engage à en respecter toutes les dispositions. J’ai bien noté que les frais de dossier sont liés à la demande d’inscription, et ne sont pas remboursables même en cas d’annulation d’inscription ou de démission. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Tout dossier incomplet sera renvoyé, sans prise en compte de l’inscription. Justificatif de domicile / taxe professionnelle / taxe foncière pour bénéficier du tarif Seynodien Copie de la carte Pass Soleil, si vous remplissez les conditions pour obtenir un tarif réduit Les règlements seront à effectuer avant le 30 novembre sur appel de la Régie Unique de la Ville de Seynod. Aucun règlement ne doit être joint à ce bulletin. Fait à.............................................................. , le.............................................. Signature du représentant légal Précédée de la mention « lu et approuvé » Conservatoire à Rayonnement Communal - Musique & Théâtre 84 avenue des Neigeos – 74600 SEYNOD Contact : 04 50 63 44 52 – [email protected]
