Hôpitaux

Référence :
Décret N° 2006-707 du 19 juin 2006
JO du 20/06/2006
Contacts :
Pôle Établissements
03 80 59 37 59
Participation assuré de 18 euros
> Principe général
Le décret n°2006-707 du 19 juin 2006 a mis en place un ticket modérateur de l'assuré pour les
actes qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50 soit d'un tarif égal ou supérieur
à 91 €.
> Date d'application
L'application a lieu au 1er Septembre 2006 pour :
• les séjours dont la date de sortie est postérieure au 31 août 2006 ;
• les soins externes réalisés postérieurement au 31 août 2006.
> Champ d'application
La participation forfaitaire de 18 € s'applique dans les cas suivants :
1. Actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 € ou ayant un coefficient égal
ou supérieur à 50 lorsqu'ils sont effectués en établissement de santé dans le cadre
de consultations externes.
Les règles de cumul pour atteindre le coefficient d'exonération ou le seuil sont maintenues.
Les actes CCAM concernés :
• ATM (Acte technique médical) ;
• ADC (Acte de chirurgie) ;
• ADA (Acte d'anesthésie) ;
• ACO (Acte d'obstétrique) ;
• ADE (Acte d'échographie).
Les actes NGAP concernés : KC, DC, K, KE, KFD, D, TO et ORT.
SC 576 - septembre 2006
19 septembre 2006
Hôpitaux
2. Frais d'hospitalisation en établissement de santé au cours de laquelle est effectué
un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 91 € ou ayant
un coefficient égal ou supérieur à 50.
Une seule participation de 18 euros est due par séjour.
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19/09/2006
3. Frais d'une hospitalisation en établissement de santé, consécutive à une hospitalisation :
Critères
Modalité de facturation
Un séjour avec un transfert définitif
(transfert > à 48 heures) vers un autre
établissement
Correspond à deux séjours : donne lieu à
2 participations de 18 € à la charge de l'assuré
Un séjour avec un transfert provisoire
(transfert < à 48 heures) vers une autre
structure
Correspond à un seul séjour, le transfert
n'interrompt pas le séjour. Il y aura une seule
participation de 18 € dès lors que l'assuré est
exonéré au titre d'un K50 ou d’acte de plus
de 91 €.
Un séjour MCO au sein d'un même établissement, mais durant lequel le patient a changé
de discipline médico-tarifaire
Correspond à un seul séjour. Il n'y aura qu'une
seule participation de 18 €.
Un séjour en soins de suite et de réadaptation Correspond à un deuxième séjour et donne
après un séjour en MCO
lieu à une autre participation de 18 €.
Les périodes d'hospitalisation à domicile sont également soumises à la participation forfaitaire.
> Les cas d'exonération de la participation de l'assuré de 18 €
Exonérations liées à la nature d'assurance :
• les assurées bénéficiant de l'assurance maternité ;
• les assurés relevant de l'assurance accident du travail et maladie professionnelle.
Exonérations liées au statut de l'assuré ou du bénéficiaire :
• les pensionnés d'invalidité (régimes 120, 530) ;
• les pensionnés militaires (art. 115) ;
• les rentiers AT/MP (régime 150) ;
• les assurés relevant du régime local d'Alsace Moselle ;
• les bénéficiaires de la CMUC et de l'aide médicale état.
Exonérations liées au diagnostic et au traitement de la stérilité :
• les soins en rapport avec une ALD ;
• les nouveaux nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance ;
• les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et le traitement ;
• les soins consécutifs à des sévices sexuels subis par les mineurs.
Exonération liée aux actes :
Les actes de radiodiagnostic, les scanners, les IRM, les scintigraphies et les TEP.
> Modalités de facturation transitoire
Les établissements font payer la participation à l'assuré et transmettent l'information aux ARH
pour déduction de la dotation annuelle.
• pour les bénéficiaires du régime local ou de la CMU et de l’AME, l'établissement adresse sa
facturation à l'assurance maladie.
• pour les bénéficiaires du régime local, utiliser le code PAJ pour les séjours et le code PAL
pour les soins externes.
• pour les bénéficiaires de la CMU/AME, utiliser le code acte PAH pour les séjours et le code
PAE pour les soins externes.
• pour les migrants, nous sommes en attente des modalités de facturation.
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