FICHE D`INSCRIPTION

Saison Sportive 2015/2016
er
(Du 1 septembre 2015 au 31 Août 2016)
FICHE D’INSCRIPTION
1. Renseignements
NOM :
PRÉNOM :
Sexe :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Les informations ci dessus seront transmises à la FFDF (Fédération Flying Disc France)
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail :
Profession/Classe :
Désirez-vous que ces dernières informations soient transmises à la FFDF ?
Oui
Non
Comment avez-vous connu le club des Monkey ?
2. Tarifs : cochez la formule choisie
Ultimate en Compétition
Licence :50,5 €
Cotisation : 50 €
Total : 100,5 €
Ultimate universitaire*
Licence : 10 €
Cotisation : 50 €
Total : 60 €
Disc Golf en
Compétition
Licence : 50,5 €
Cotisation : 50 €
Total : 100,5 €
Ultimate et Disc Golf en
compétition
Licence : 96,5 €
Cotisation : 50 €
Total : 146,5 €
* Permet au licencié déjà en possession d'une licence FFSU 2015-2016, la participation à toute compétition organisée par la fédération. Elle n’est
valable que pour la première année du licencié
Pour des raisons d’assurance, l’inscription et le paiement sont dus au plus tard 2 semaines après le premier
entraînement effectué par le joueur
3. Paiement : cochez le mode de paiement choisi
Chèque : à l’ordre de « Monkey »
(Possibilité de faire 2 chèques à encaissements différés)
Virement : IBAN : FR76 1680 7001 5230 8051 4519 724 – BIC : CCBPFRPPGRE
Précisez votre nom et le motif du virement dans son intitulé + envoyez un mail à Régis : [email protected]
Merci de faire le virement le jour même de votre inscription via cette fiche.
Espèces
Merci de transmettre cette fiche complétée, une photo, et le certificat médical par mail à :
[email protected]
Si possible privilégier le payement par virement.
Si il vous est impossible d'envoyer la fiche d'inscription par mail, merci de prévenir les secrétaires de l'association ( Noémie ANTOINE, Sarah
JOUVE) ou l'animateur sportif de la séance.
4. Cotisation et licences
La cotisation qui vous est demandée lors de votre inscription se compose de 2 éléments :
- l’adhésion MONKEY, pour être membre de notre association sportive
- la licence FFDF (Fédération Flying Disc France), qui vous enregistre et assure auprès de la
fédération.
Renseignements sur l’assurance
Chaque licence comprend 3,5€ de responsabilité civile systématique et obligatoire. Elle comporte également 1€ d’assurance « Dommages
corporels » obligatoire mais non systématique. Conformément à la loi, cette dernière garantie MAIF est facultative et le licencié peut
refuser d’y souscrire. En cas de renonciation à l’assurance « Dommages corporels », le licencié ne bénéficiera d’AUCUNE indemnité au
titre des dommages corporels dont il pourrait être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFDF et les structures qui lui
sont affiliées.
Merci de fournir impérativement une attestation si vous ne souhaitez pas souscrire à la garantie « Dommages corporels » de la
MAIF. Informations supplémentaires sur le site de la MAIF ou sur notre site : www.ultimate-grenoble.com
L’assurance fédérale, comprise dans le tarif de la licence, vous couvre sur tous les événements sportifs liés à l’ultimate (entraînements,
championnats, tournois…).
5. Certificat médical et Photo d'identité
Tout membre du club doit fournir un certificat médical, même s’il n’envisage qu’une pratique loisir de
l’ultimate.
Faites donc établir votre certificat médical sur ordonnance, ou en utilisant le modèle fourni par la FFDF. Pour
que le club puisse obtenir votre licence, il est INDISPENSABLE que vous donniez votre certificat médical en
même temps que cette fiche
Pour participer aux compétitions fédérales, vous devez être en possession d’un certificat médical attestant
OBLIGATOIREMENT l’aptitude à la « pratique de l’Ultimate en compétition ». Ce certificat doit dater de
l’année sportive en cours.
Pour le championnat indoor, tous les éléments doivent nous parvenir au plus tard le 28 septembre 2015.
N'oubliez pas de joindre avec la fiche d'inscription une photo d’identité pour votre licence.
En cochant cette case, je refuse à l’association Monkey d’utiliser mon image sans mon autorisation
6. Seriez-vous intéressés pour occuper un rôle de responsable ou d’aide dans l’un ou plusieurs des
secteurs de notre club listés ci-dessous ? Cochez les rubriques qui vous intéressent
SECTEUR DÉVELOPPEMENT /
PROMOTION
SECTEUR COMMUNICATION
SECTEUR SPORTIF
Revue interne
Entraîneur référent
Communication interne
Entraîneur suppléant
Documents
Responsable Équipe
Site internet
Responsable jeunes
Relation FFDF
Inscriptions tournois
Communications élus
Responsable universitaire
Initiation/démonstration
Relations scolaires
Relations médias
Sports et handicaps
Merchandising
Sponsors / partenariats
Responsable médical
Organisation événements sportifs
Excellente saison associative et sportive.
Gilles GUIGNIER
Président du club Monkey