Bulletin d`inscription Téléthon 2015 - Moto

Président : Gilbert BRUGNON
6, allée de la Forêt - 51200 EPERNAY
Tél / Fax : 03.26.54.30.03
Email : [email protected]
Internet : http://www.motoclubepernay.com
Bulletin d'inscription TELETHON 2015
Randonnée loisir "LES MOTOS DE L'ESPOIR"
Du dimanche 6 décembre 2015 - Parc Roger Menu à Epernay 51 France
PILOTE :
NOM:
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° tél :
Date de naissance :
Mail :
Permis (catégorie et n°) :
MOTO :
Marque :
Cylindrée :
Type :
Immatriculation :
Assurance :
N° de police :
TARIF PILOTE
+ DON TELETHON AVEC RECU FISCAL AFM +
40,00 €
€
DON (vous receverez un recu fiscal par l'AFM -66% du don est déductible des impôts)
ACCOMPAGNATEUR SANS MOTO :
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
25,00 € +
25,00 € +
TOTAL REGLEMENT (inscription(s) + don) =
€
€
€
L'inscription vous donnera droit à :
- Circuit d'environ 110 kms de tout-terrain sur les Coteaux champenois
- Sac collation avec boisson chaude au retour de la randonnée
Nota : pas de confirmation d'engagement.
Contrôle des inscriptions : Parc Roger Menu - Hall des Sports Pierre Gaspard
d'Epernay le 6 décembre de 8 h à 9 h.
Ravitaillement essence sur la parcours, se munir de sa carte bancaire et de l'huile pour les moteurs 2T
Date limite d'inscription :
PAIEMENT :
Le 29 novembre 2015
Chèque à l'ordre du Moto-Club d'Epernay : n°
d'un montant de
Je m'engage à respecter les règles mises en place par les organisateurs
Fait à :
SIGNATURE
le
€.