DÉCLARATION DE SINISTRE INCENDIE

Paquet:
Courtier:
Numéro Willemot:
Numéro FSMA:
Fax service sinistre: 09/265.08.25
Compagnie:
E-mail: [email protected]
Numéro de police:
N° dossier de sinistre:
 Attn. Willemot Sud:
[email protected]
− Courtier:
− Willemot:
− Compagnie:
DÉCLARATION DE SINISTRE INCENDIE
A. IDENTITE DU PRENEUR D’ASSURANCE
Type de personne:
Nom (de l’entreprise):
Date de naissance:
Ou numéro d’entreprise:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Profession:
Numéro de compte:
Le preneur d’assurance est-il assujetti à la TVA?
Si oui, quel est le numéro de TVA?
Le preneur d’assurance peut-il déduire la TVA
%
pour le bien endommagé?
B. IDENTITE DE L’ASSURE (SI DIFFERENTE DE CELLE DU PRENEUR D’ASSURANCE)
Nom (de l’entreprise):
Date de naissance:
Ou numéro d’entreprise:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Profession:
Numéro de compte:
1
Version 08/2016
C. INFORMATIONS DE BASE
Date:
Jour:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
Autorité verbalisante:
N° PV:
Heure:
Boîte:
Nom expert & réf.:
Alcootest/prélèvement sanguin:
Si oui, résultat:
Autres informations:
TÉMOIN 1:
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
N° de téléphone:
E-mail:
Boîte:
TÉMOIN 2:
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
N° de téléphone:
E-mail:
Boîte:
D. DÉCLARATION DE SINISTRE
Sélectionner la garantie:
Sélectionner la cause:
 Incendie
 Dégât des eaux
 Bris de vitrages
 Tempête et grêle
 RC Bâtiment
 Cambriolage/vol
 Électricité, foudre
 Collision, heurt
 Assistance, perte de clés
 Conflits du travail & attentats
 Catastrophes naturelles
 Protection juridique après incendie
Si la protection juridique est sélectionnée:
Nom de l’expert:
2
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
Boîte:
Version 08/2016
Description des causes et des circonstances:
Estimation des dommages:
Veuillez fournir une liste des dégâts (éventuellement sur un document en annexe), joindre les devis de sinistre, indiquer la date
d’achat ou de placement (neuf ou d’occasion) des objets endommagés et joindre autant de factures d’achat que possible.
E. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU(X) TIERS RESPONSABLE(S)
DONNÉES PREMIÈRE PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
DONNÉES DEUXIÈME PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
3
Version 08/2016
DONNÉES TROISIÈME PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
Signature:
4
Version 08/2016