Rapport de recherche des contacts
Transcription
Rapport de recherche des contacts
PROTÉGÉ A RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS EBOLA (MVE) PARTIE A : DONNÉES SUR LE CAS DE MVE Numéro de cas épidémiologique : Nom : Prénom : Ville : Province/Territoire : Numéro(s) de téléphone : PARTIE B : DONNÉES SUR LES CONTACTS NUMÉRO 1 Nom : Prénom : Sexe (homme/femme) : Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) : Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) : Risques épidémiologique* (élevé/faible) : Ville : Province/Territoire : Numéro de téléphone : Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement : # Numéro unique de quarantaine (si applicable) : NUMÉRO 2 Nom : Prénom : Sexe (homme/femme) : Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) : Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) : Risques épidémiologique* (élevé/faible) : Ville : Province/Territoire : Numéro de téléphone : Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement : # Numéro unique de quarantaine (si applicable) : Code postal : RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS EBOLA (MVE) 2| NUMÉRO 3 Nom : Prénom : Sexe (homme/femme) : Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) : Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) : Risques épidémiologique* (élevé/faible) : Ville : Province/Territoire : Numéro de téléphone : Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement : # Numéro unique de quarantaine (si applicable) : NUMÉRO 4 Nom : Prénom : Sexe (homme/femme) : Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) : Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) : Risques épidémiologique* (élevé/faible) : Ville : Province/Territoire : Numéro de téléphone : Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement : # Numéro unique de quarantaine (si applicable) : NUMÉRO 5 Nom : Prénom : Sexe (homme/femme) : Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) : Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) : Risques épidémiologique* (élevé/faible) : Ville : Province/Territoire : Numéro de téléphone : Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement : # Numéro unique de quarantaine (si applicable) : RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS EBOLA (MVE) 3| *RISQUE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Exposition à risque élevé Vivre dans la même maison qu’un cas symptomatique de la MVE et avoir des contacts directs avec ce dernier, comme laver l'individu, nettoyer des vomissures, aider l'individu avec ses besoins, etc. Un contact direct avec un cas confirmé ayant des symptômes de la MVE, avec ses liquides corporels, son cadavre ou toute autre source connue du virus Ebola (c.-à-d. ses spécimens de laboratoire) sans suivre les précautions de PCI recommandées. Un contact sexuel avec un cas de la MVE en phase aiguë ou en convalescence. Exposition à risque faible Vivre dans la même maison, mais sans avoir eu de contact direct avec le cas; ou Avoir seulement des interactions occasionnelles et aucun contact direct avec le cas de MVE ou ses liquides corporels. Partager un espace avec des places assises dans un moyen de transport public ou être assis dans la même salle d'attente, mais sans contact direct ou indirect sont des exemples d'interactions occasionnelles. # NUMÉRO UNIQUE DE QUARANTAINE Le numéro attribué par l'agent de quarantaine de l'ASPC lorsque la personne est entrée au pays.